第七章 第一節 骨軟骨瘤病 第十一節 血管瘤
查房時間：2013年5月20日查房地點：骨病科
查房內容：軟組織內血管瘤的術後護理 查房形式：三級查房
參加人員：護士長程宏。護士：劉敏、薛瑞芳、王琦、秦淑慧、任慶宏、齊小娟、楊靜、郭燕、牛瑤、李萍、李世美。
護士長程宏：大家下午好，今天我們選擇的是一例軟組織內血管瘤的病例進行護理查房，血管瘤是全身肌肉軟組織內最常見的良性腫瘤，但其占全身病變的發病率較低。因此希望通過這次查房，我們共同提高對該病的醫學相關知識的掌握情況，共同探討治療該病的措施及方法，促進對該病的認識。下麵由責任護士劉敏彙報簡要病史。
責任護士劉敏：34床，馮某，女性 ，27歲，於10餘年前長時間行走後出現右大腿外側局部腫痛，休息時緩解未予重視，3年後腫痛症狀加重，未予治療，近3年腫痛症狀再次加重，遂就診於我院門診，行右大腿中下段MRI示：右大腿外側軟組織內血管瘤，以“右大腿外側軟組織內血管瘤”收住入院。
查體：患者一般情況良好，神誌清楚，言語流利，查體合作。脊柱生理彎曲存在，各棘突無壓痛、叩擊痛，右大腿外側中段壓痛陽性，可及3cm×5cm腫物，周界尚清楚，右下肢肌肉收縮時疼痛加重，雙下肢等長，右大腿肌肉輕度萎縮，於髕骨上緣15cm測量右大腿周徑較左側減少3cm，右下肢肌力四級，雙膝關節屈伸活動正常，膝反射正常，踝關節屈伸活動正常，跟腱反射正常，雙下肢末梢、血運、感覺好，餘肢體未見異常。入院測體溫：36.9℃。脈搏：80次/min。呼吸：20次/min。血壓：126/72mmHg，患者自入院以來精神、食欲、睡眠好，大小便正常。完善各項檢查後，患者於2013年5月14日在腰麻下行“右大腿外側軟組織內血管瘤切除術”。術後給予抗炎對症治療，手術切口處敷料包紮妥，有中等量滲出，呈血性，患者疼痛明顯，給予止痛治療。
護士長程宏：劉敏護士所彙報的病史全麵可靠，病情掌握較全麵，下麵請大家找出患者現存的護理問題和護理措施。
護士齊小娟：現存的護理問題有：
1.疼痛：與手術後切口有關。
2.有感染的危險：與手術切口滲血有關。
3.軀體活動障礙：與術後疼痛或肢體活動受限有關。
4.皮膚完整性受損：與術後臥床肢體活動受限有關。
5.便秘 ：與長期臥床，手術後活動受限有關。
6.焦慮：與對疾病知識缺乏有關。
護士長程宏：對於這個患者來說，軀體移動障礙是皮膚完整性受損危險的原因，因此不需要列出這兩個診斷，可以改為有皮膚完整性受損的危險：與軀體移動障礙有關。例如，焦慮和恐懼：與對疾病知識缺乏有關，這一條提得就很好，把知識缺乏作為焦慮的原因，就避免了診斷的重複，但是焦慮這個診斷我認為要慎重。下麵請齊小娟繼續講護理措施。
護士齊小娟：護理措施主要有：
1.疼痛的護理
（1）評估疼痛級別，根據患者實際情況，做相應處理。
（2）指導患者了解減輕疼痛的方法，如放鬆療法，或者轉移其注意力，必要時，遵醫囑給予止疼藥和止痛泵治療，提高患者的舒適度。
（3）鼓勵患者增強戰勝疾病的信心，使其更好地配合治療。
2.預防感染的護理
1. 切口的觀察
（1）由於手術創麵大，剝離深，因此滲血較多，術後創口放置引流管，保持引流管固定通暢，嚴密觀察引流液的色、質、量。
（2）術後24h 引流量一般不超過300ml，引流量過少應及時檢查，排除血凝塊阻塞引流管或引流管折曲；引流量24h 超過600ml，應注意是否是創麵滲血引起，若是，報告醫師使用止血劑，並嚴密觀察生命體征。
（3）術後48 ～ 72h 引流量少於（10 ～ 15）ml/d 即可拔出引流管。
2. 預防切口感染
（1）術前嚴格備皮。
（2）術後注意觀察體溫是否在38.5℃以上，切口有無紅腫和滲出，保持敷料整潔，滲濕後應及時更換。
（3）術後常規放置引流管，減少傷口血腫和感染，引流袋每日更換1次，更換時應遵循無菌操作原則。
（4）遵醫囑按時應用抗生素。
3.皮膚完整性受損危險的護理
（1）預防的前提是教育，包括護理人員提高對壓瘡的預防意識，教給患者及家屬壓瘡預防基本知識，術前、術後都不能放鬆對壓瘡的預防。
（2）保持床麵平整、幹燥，保護骨突部位，在骨突部位放置軟墊，以防局部受壓，保證軟墊平整、幹燥、無皺褶。
（3）骶尾部要保持清潔幹燥，定時通風減壓。教會患者用腰部帶動臀部小角度側臥左右交替，以減輕骶尾部長時間受壓導致的局部缺血缺氧；采用平臥位與半臥位交替時，必須避免在床上直接拖拉患者，防止因摩擦力造成的皮膚損害；患者半臥位時要注意避免剪切力，半臥位時間盡量少於30 ～ 60min，每15 ～ 30min 要有30s 重量轉移的時間，因剪切力對皮膚血液循環的影響大於垂直壓力，長時間半臥位皮膚易受剪切力損傷而形成壓瘡。