第十三章(2 / 3)

目前多數是按照孕婦的病史和各係統疾病列成表格來進行評分。完全正常的孕婦,總評分為100。如有危險因素,就按輕重在表上劃一圈,然後以100減去各種危險因素的評分。如得分低於70,則屬於高危妊娠;70~80為中危妊娠;85或85以上則為低危妊娠。

例如一孕婦因高齡(40歲以上)減去20;過去有2次流產史減去20,同時有糖尿病減去20,則該孕婦最後得分為100-60=40,因其低於70分所以被評為高危妊娠。

10高危妊娠的處理原則

那麼,高危妊娠應如何進行處理,使其化險為夷呢?主要包括以下幾項原則:

補充營養

營養供應不足時可致胎兒宮內生長遲緩、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、早產和貧血等。其中蛋白質的補充尤為重要,因為蛋白質不足可使胎兒腦細胞數減少。

臥床休息

可改善子宮胎盤血流、增加雌激素的合成和排出量。臥床時,以側臥為佳,不宜仰臥,尤其在妊娠後期要改變體位(左側臥),以減輕臍帶受壓。

間歇吸氧

每日3次,每次1小時,可減輕胎兒的低氧症。

注射葡萄糖、維生素C

應在醫院內由醫生根據不同情況來決定其供給量。

病因治療

針對引起高危妊娠的各種不同病因進行不同的治療。如遺傳性疾病、妊娠高血壓綜合征、妊娠合並糖尿病、慢性腎炎、心髒病、妊娠期感染,母子血型不合等,都是引起高危妊娠的常見病因。在孕期對這些疾病的治療,可以降低畸形、早產及圍生兒的死亡率。五、懷孕期間胎兒性別的判定

1生男生女受精卵著床前選擇法

通過選擇受精卵的著床來達到生男生女的願望,適合於試管嬰兒的個案。因此,我們必須先對試管嬰兒的整個過程有所了解。

試管嬰兒其實就是體外受精與胚胎移植二步驟的簡稱。生物學家很久以來就對體外受精與胚胎移植有很大的興趣。早在1958~1959年間,就有人在老鼠與兔子身上成功地完成了體外受精與胚胎移植的動物實驗。第一次成功的人類體外受精實驗是由英國人愛德華在1965~1966年完成的,但是到了1978年世界第一個試管嬰兒才誕生下來,接著澳洲於1980年也誕生了一位試管嬰兒。美國的第一個試管嬰兒則遲至1981年底才經由剖腹產手術接生下來。雖然美國起步慢,但後來居上,每個月將近有100名病人接受體外受精的治療,已蔚然成為當今世界最龐大而幾近專業化的試管嬰兒中心。美國生殖學會於1982年認定體外受精是一種治療不孕症可采用的方法。從此以後,各地試管嬰兒中心紛紛成立。

接受體外受精最原始的適應症是輸卵管功能不健全,但是真正的應用對象已經擴大到包括:精蟲數目不足的病人、免疫問題者、子宮頸分泌液對精子具有敵意者、子宮內膜異位症經藥物或手術治療無效者,以及不明原因的不孕夫婦。

由於最初采取自然周期取卵,所以婦女年齡不可超過35歲,但是目前采用藥物來誘發排卵,病人年齡可以延伸到40歲。治療前,病人身體狀況的評估包括:一般例行的身體及骨盆腔檢查,子宮腔的詳細檢查。因為這關係到日後的胚胎移植手術。傳統上,是采用腹腔鏡手術取卵,因此病人真正接受體外受精之前,應該以腹腔鏡術先篩檢兩側卵巢的可接近程度,同時對於輸卵管的存在與否、組織粘連、子宮內膜異位或其他病理狀態應有詳盡的記載,這種篩檢性的腹腔鏡觀察對於以後的卵泡發育超音波監視與真正取卵工作有很大的幫助。丈夫精蟲的基本分析也是必須的,如果精蟲的數目活動性不夠,則要進一步考慮精蟲的分離與抽取活動的精蟲。

接下來的步驟則是:使用激素刺激排卵。其主要目的是,要在卵子剛要從卵泡釋放出來之前,便加以捕捉。試管嬰兒卵子獲取的方式有兩種:一是利用自然月經周期在排卵前取卵;二是利用藥物刺激排卵。采取此種方式可以一次取得多個卵子,增加卵子受孕成功的機會。

卵泡成長情形的監視,通常包括:月經血停止後每天測定血中雌素二醇(E2)的濃度,同時觀察記錄子宮頸分泌液的狀況,判斷的要項包括:分泌液的體積、拉長度、子宮頸外口張開度、粘液的透明度與細胞多寡;此外還要記錄陰道上皮細胞的成熟度,至於卵泡真正大小則依賴超音波每天的觀察與度量。一般情況下,最後(MG注射後的50小時左右要注射一萬國際單位的(CG,而腹腔鏡取卵是(CG注射後的36小時左右。

以往,體外受精取卵的方法是采取腹腔鏡手術,肚皮穿孔數目是二孔式,麻醉是采用插管式全身麻醉,手術後病人即可出院,所以是屬於門診手術。腹腔空氣是灌入二氧化碳,壓力維持到12mmHg左右。每個看得到的卵泡都要吸取,因為成熟卵子有時也可以在小卵泡找到,而甚至不成熟卵子在體外也有很高的成熟機會。

除了腹腔鏡取卵方式外,也有些試管嬰兒中心嚐試,使用經由陰道直接從卵泡取卵的超音波指引方式,這種新取卵方法采用局部麻醉,同時適用於腹腔粘連不宜充氣的病人,此種新方法加以改良後,不久一定可以被更多數人采用。

另一部分,精液是在卵子受精前兩小時收集,丈夫必須禁欲4天,新鮮收集的精液經過兩次洗滌後,其精蟲部分再與培養液混合,置於5%的二氧化碳培養箱內繼續培育1小時後,最後稀釋成5萬活動精蟲/毫升的濃度,以便進行體外受精。

卵子受精的培養基是由75%的胎兒臍帶血清泡製而成。體外受精後,卵子繼續培育12~18小時後才移到生長培養基,生長培養基是附加15%的臍帶血清。卵子受孕的評估必須由專家來判別。

受精卵在體外受精後約24小時開始分裂,受精後36~48小時分裂成4~8個細胞的胚胎,此時就可以把胚胎移植到子宮腔內。

正確的胚胎移植時刻沒有絕對的定論,有的試管嬰兒中心是在體外受精後48~72小時才把胚胎移到子宮內。

胚胎移植的途徑是經由子宮頸,病人依其子宮位置之不同而采平躺或膝胸臥姿。移植的工具是一種特殊設計的導管,外套以金屬引管,所有的胚胎與定量的培養基先吸入到鐵弗龍導管內,然後一次全部注射到子宮腔內。胚胎移植後病人需臥床4小時,而後出院返家休息。由於擔心卵泡穿刺引起的黃體期不全,因此胚胎移植後就開始注射黃體素。

B—HCG的妊娠試驗證實懷孕後,每星期注射一次黃體素,直到妊娠第18周為止。

試管嬰兒整個操作過程中最沒有把握的階段是胚胎著床,胚胎無法順利著床的原因現仍未找到,但顯然與兩種因素關係密切,一是胚胎本身品質的好壞,三是子宮內膜環境的充足與否。胚胎移植後,事實上病人不必控製任何日常活動,而試管嬰兒本身也不要求特別的羊水穿刺、產科照顧,甚至於剖腹分娩;相反地,病人仍被鼓勵在她們家附近,由當地介紹的產科醫師接生。

試管嬰兒的成效高低,需考慮人類生殖過程本身的無效率性。根據統計,在任何月經周期的女性利用自然方法,約隻有25%會達到懷孕與足月分娩的最終目的,而試管嬰兒的成功率也可達20%左右。

評估某個體外受精計劃是否具有效率,有幾個因素可以當做評鑒的對象:吸取得到的卵泡數目;卵子的數目與品質;受孕而能好好分裂的卵子數目;能夠移植的胚胎數目,及懷孕的數目。這其中仍以懷孕數目之多少,被認為是計劃成功與否的最好指標。懷孕率會隨著每次移植的胚胎數目的增加而升高,單一胚胎移植的懷孕率是20%,而6個胚胎移植的懷孕率卻增高到50%。

受精卵著床前的性別選擇,其實是利用了“胚胎切片檢查”的原理。

著床前胚胎的活體切片檢查,對遺傳診斷科技而言,已具備相當可行潛力。利用這種技術,體外受精和胚胎培養後,於發育至6~16個細胞期,采取l~2個外層胚胎細胞作切片檢查。接著對單一細胞作DNA分析,或經培養後作細胞染色體分析,證實胚胎無特殊的遺傳缺陷後,再植入子宮。這種方式比其他的產前診斷較容易令人接受,但是成功懷孕的機會也相對降低。

作胚胎切片檢查時,也可以順便辨別試管胚胎的性別。不過,這種作法僅使用於預防遺傳疾病方麵。

如果發現有性連遺傳性疾病,可先利用胚胎切片對胚胎性別加以選擇,隻植入不會有生理缺陷的性別胚胎,以避免遺傳疾病代代相傳。

倫敦約翰史密斯醫院的韓迪賽醫師,以胚胎分析法對5例懷疑有性連遺傳病的個案做性別分析後再植入子宮,結果有3名已受孕且順利生產。

對於有喜的夫婦而言,胎兒性別的判別,永遠是一個最有趣的話題。由於胚胎切片檢查,使這個趣味的謎題,可以提早到胚胎形成的第3天便揭曉。

不過,這項檢驗目前僅可針對性連遺傳疾病的個案施行。如果孕婦原本患有性連遺傳疾病,則帶有Y染色體的男胎兒也會罹病。以胚胎切片作性別選擇,則可以摒除男性胚胎,隻植入女性胚胎,女嬰雖也可能帶有遺傳基因,但是卻隻有一個X染色體罹患,所以不會造成生理缺陷。

目前鑒定出隻會影響男孩的性連遺傳疾病大約有200種,其中最嚴重的有肌肉萎縮症、血友病和智障,這些都符合受精卵著床前性別選擇的要件。

很顯然,以試管嬰兒受孕的胎兒,才能作胚胎的切片檢查,至於一般自然受孕的婦女,由於胚胎是在體內形成,而自然著床,則不可能應用到此項技術,來預知胎兒性別。

2生男生女孕婦血液判斷法

血液選擇生男生女法是指在懷孕早期抽取孕婦血液,尋找出循環中的滋養層母細胞,做性染色體分析來決定胎兒的性別。

由於能萃取出的胎兒細胞甚少,所以必須使用聚合酶鏈反應,所產製的Y染色體探針。

所謂的聚合酶鏈反應(簡稱PCR),是一種極靈敏的基因工程技術。於1985年開始被廣泛應用,首先由賽奇博士使用這一方法於先天性變異基因之偵測,如鐮刀形紅血球貧血的基因診斷。之後,PCR在短短數年之後,就成為一個非常熱門的方法,為研究生物科技及病毒學之學者所熱衷使用。目前也被用來做胎兒性別的先期診斷。

PCR的技術原理是借著聚合酶在一對方向相反的引子協助之下,將兩個引子之間特定的DNA反複複製。由於新製成的DNA可以被再拿來做為製造DNA的模板,所以此種複製是以幾何級數的倍數增加,可以在短短數小時之內,將目標的DNA放大至百萬倍之多。同時使用的一對引子的限製之下,所合成的DNA片段,999%以上是介於兩個引子之間的特定DNA長度。因此PCR是一種非常靈敏,而且具有很高特異性的一種技術。

PCR基本上是三個主要步驟的循環,反複進行20~35次而成,分別是:DNA的變性;引子與DNA模板的回冷結合;引子的延伸與DNA的製造(複製階段)。這些步驟看似相當簡單,其用途卻十分廣泛。

傳統上,PCR的應用包括:

偵測DNA序列變異,像變異紅血球,地中海型貧血,致癌基因等;