內科疾病與精神疾病密切相關，尤其是需要住院治療的嚴重內科疾病患者多出現精神症狀。有調査研究顯示：內科住院患者中，60%的需要心理護理；內科門診患者中，10%～20%有原發性情緒障礙，50%～80%的可能具有精神科的疾病診斷。內科住院患者就診的原因很多，因而發生精神障礙的病因很多，本章重點討論軀體疾病所致精神障礙。
軀體疾病伴發的精神障礙是指在原發性軀體疾病過程中或原發性軀體疾病的基礎上出現的一組急性或慢性精神症狀，是原發軀體疾病全部症狀中的一部分。其臨床表現常與軀體疾病的起病形式密切相關，急性軀體疾病常引起急性腦病綜合征，慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征。前者可表現為譫妄、不協調性精神運動性興奮、吵鬧等，後者可表現為智能損害、記憶力下降、注意力集中困難、人格改變等。常見的能夠導致精神障礙的內科軀體疾病有：各內髒器官性疾病、內分泌性疾病、營養、代謝、血液或膠原及感染性疾病等。雖然能夠引起精神障礙的軀體疾病很多，但多具有共同的臨床特點：①一般起病急劇，在急性期意識障礙常見，恢複期偶有人格改變或智力損害；②精神症狀的持續時間往往取決於軀體疾病的病程和輕重程度，隨軀體疾病的發生或惡化而發生，隨軀體疾病的恢複而好轉，其嚴重程度同軀體疾病呈平行關係；③從急性期到恢複期的過渡期間可有焦慮抑鬱和/或幻覺妄想、興奮或木僵等精神症狀，並在軀體疾病的整個病程中，具有多變和錯綜複雜的特點；大多有晝輕夜重的特點；④病因治療是基礎，精神症狀主要是對症處理；⑤如果原發疾病得到控製，精神障礙的預後一般良好，多為可逆性的，病情恢複後多不遺留精神缺陷。
一、心髒疾病伴發的精神障礙
心髒疾病伴發精神障礙並不罕見，各類心髒疾病均可因循環障礙導致心髒供血不足，進而腦組織出現不同程度的慢性缺血、缺氧，從而出現腦衰弱綜合征、腦缺血發作或暈厥、眩暈等精神症狀。精神障礙的發生同心髒疾病的病情關係密切，心髒疾病越嚴重，越易伴發精神症狀，尤其是老齡心髒病患者。能夠導致精神障礙的心髒疾病包括冠狀動脈硬化性心髒病、風濕性心髒病、先天性心髒病、感染性心內膜炎、二尖瓣脫垂綜合征、心律失常等。與心髒疾病相關的精神症狀最常見的是抑鬱，可發生於慢性心力衰竭、心髒梗死救治後或心髒手術恢複後等不同時期。因某些精神症狀既可見於原發性精神疾病，亦可是原發性心髒疾病的一部分，心髒疾病伴發的精神障礙診斷較為困難。如心肌缺血患者出現的胸部疼痛症狀，原發性驚恐發作患者亦可發現；原發性驚恐發作患者常見的急性焦慮症狀在心肌缺血患者中亦可見到。
【臨床表現】
不同心髒疾病的病理基礎不同，其伴發的精神症狀又各具特點，如風濕性心髒病、先天性心髒病者伴發的精神障礙以類神經衰弱症狀群常見；感染性心內膜炎者意識障礙常見；冠心病患者的精神症狀多表現為發作性意識喪失；二尖瓣脫垂綜合征患者的精神症狀則主要表現為驚恐發作。一般說來，心髒疾病伴發的精神障礙，主要包括以下症狀群：
(1)類神經衰弱綜合征，多為易疲勞、易煩躁、情緒波動大、注意力集中困難、記憶力差、腦力活動易疲勞，可伴心悸、氣短、睡眠障礙，如入睡困難、多夢等。
(2)癔症樣症狀，常為癔症樣抽搐、情感不穩等。
(3)焦慮抑鬱狀態，以焦慮多見，患者容易激動、煩躁不安、緊張、恐懼等，常伴有抑鬱情緒。
(4)幻覺或妄想狀態，可表現為命令性或評論性幻聽以及關係妄想、被害妄想等精神病性症狀。
(5)意識障礙，多發生於疾病高峰期，程度不一，意識清晰度下降多見，可表現為時間、地點、人物等定向力障礙，患者言語理解遲鈍，計算不準確等，少數患者可出現不協調精神運動性興奮、言語雜亂無章、錯覺、幻覺等，一般曆時短暫，可反複發作。
【診斷與鑒別診斷】
根據病史、典型的臨床表現、體格檢查、實驗室及特征性的輔助檢査(如心電圖、心向量圖、B超等），首先明確心髒疾病的診斷，然後判斷精神症狀是否為心髒疾病所致。
心血管疾病伴發精神障礙的鑒別診斷最常見的是二尖瓣脫垂患者伴發的驚恐發作與急性焦慮症相鑒別。鑒別的重點是應詳細了解患者的軀體疾病及精神疾病病史、進行細致的體格檢查和相應的實驗室檢查。如二尖瓣脫垂的診斷成立，則二尖瓣脫垂伴發精神障礙的診斷亦可成立。
【治療】
1.病因治療。心髒疾病的治療參見有關書籍。
2.精神症狀的處理。根據精神症狀和症狀的嚴重程度不同選用不同的治療方法或藥物。對於輕度精神症狀患者，如類神經症樣症狀或輕度抑鬱情緒，及時的疾病知識解釋和心理社會支持能夠減輕患者的不良情緒，預防出現更為嚴重的精神問題，有抑鬱症狀者，可適當給予SSRIs或其他新一代抗抑鬱藥物。伴有睡眠障礙的患者同樣可予苯二氮類藥物以改善睡眠，但不宜長期服用，以防藥物成癮或依賴。對於嚴重興奮不安、焦慮緊張、驚恐或治療不合作者則須及時應用藥物控製其興奮，以免加重心髒負擔，導致心功能衰竭的發生。因吩噻嗪類抗精神病藥物的心髒副反應較大一般不宜選用，苯二氮類藥物可供選擇，使用方式為口服或肌內注射。二尖瓣脫垂伴發精神症狀患者可口服或肌內注射苯二氮類藥物以終止驚恐發作，亦可應用放鬆訓練技術緩解患者的焦慮、緊張情緒。待驚恐發作終止後，可短期服用抗抑鬱藥物如SSRIs，並可輔助應用β-受體阻滯劑普萘洛爾以減輕患者的焦慮和自主神經功能症狀，同時給予恰當的解釋、安慰和支持治療以減輕患者不必要的顧慮。有癲發作患者可試用抗癲藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平等。
二、呼吸係統疾病伴發的精神障礙
呼吸係統疾病伴發的精神障礙是指由於急性或慢性呼吸功能不全導致機體嚴重缺氧和肺部疾病，引起呼吸性酸中毒及電解質紊亂影響腦組織細胞功能，造成腦功能紊亂而出現的一組精神症狀和神經症狀。慢性肺氣腫、慢性支氣管炎、肺纖維症、肺結核等慢性阻塞性呼吸係統疾病等最易發生。呼吸係統疾病伴發精神障礙的基本病理生理改變是C02瀦留和缺氧，進而引起腦組織缺氧和腦功能失調。臨床流行病學調査顯示（Light等，1989)慢性阻塞性肺病患者抑鬱症的發生率為12%～15%，且驚恐症狀與抑鬱密切相關。另一項社區普通人群的屍體解剖研究（Horton-Deutsch等，1992)亦發現，73例65歲以上老年人中有14例（19.2%)生前存在呼吸困難和重性抑鬱症的主述，提示呼吸係統疾病和精神障礙存在關聯。
【臨床表現】
呼吸係統疾病伴發精神障礙常表現為意識障礙、焦慮抑鬱狀態和幻覺妄想狀態。其中意識障礙最常見，一般先由嗜睡開始，表現為領悟困難、定向力不全、反應遲鈍，但呼叫或推動患者肢體，患者可立即清醒，並且也能進行一些簡短的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失即又入睡；繼之可出現意識渾濁，患者多處於半睡狀態，表情呆板、反應遲鈍、思維緩慢、內容貧乏，注意、記憶、理解都很困難；爾後過渡至淺昏迷，甚至陷入昏迷。在意識障礙發生的過程中，一些患者可出現譫妄、精神錯亂狀態、言語紊亂、行為雜亂、興奮吵鬧、煩躁不安、定向力障礙，尤其時間定向較差，常伴有幻覺或錯覺，幻覺以幻視為主，內容恐怖，多為昆蟲、猛獸、鬼神、戰爭場麵或鮮血等場景。在幻覺或錯覺的影響下，患者多伴有緊張、恐懼的情緒反應。上述症狀多呈陣發性，白天較輕，夜間症狀加重。在意識障礙出現之前，患者常有腦功能減退的表現，如頭昏、頭痛、疲乏無力、精神委靡、注意力不能集中、情緒不穩、容易煩躁等，同時可伴有明顯的神經係統症狀，如顱內壓增高、運動障礙和腦局灶性病變與周圍神經損害症狀。此外，在意識障礙發生過程中，或意識障礙發作間期，某些患者亦可出現敏感多疑、關係妄想及片斷的被害妄想等類似精神分裂症樣的症狀，另一些患者則可出現興奮、話多、行為增多、易發脾氣等類躁狂樣症狀。實驗室檢査可發現動脈血CO2分壓增高，02分壓降低，PH值下降；腦電圖（EEG)顯示彌漫性的θ波及δ波。
【治療】
以控製肺部感染、糾正缺氧和酸中毒、減輕或消除腦水腫、促進腦細胞代謝為原則。精神症狀的控製用藥應謹慎，不使用能夠加深意識障礙、促進昏迷發生或加重呼吸抑製的藥物，如鎮靜、安眠和麻醉劑。必要時，興奮躁動明顯，在病房內難以管理者，尤其是出現幻覺、妄想或譫妄狀態者，可使用地西泮5～10mg肌內注射或靜脈注射，或使用新型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、奎硫平等，或用傳統抗精神病藥物，如氟呱啶醇或奮乃靜5～10mg肌內注射。
注意：上述藥物的使用時間不宜過長，精神症狀控製後即停用。如患者出現焦慮、抑鬱等情緒問題，可使用SSRIs類藥物等對症治療。
三、腎髒疾病伴發的精神障礙
腎髒疾病伴發的精神障礙是指在各種原因引起的急、慢性腎功能不全、腎衰竭和腎性腦病過程中出現的精神障礙和神經係統症狀，包括腎髒移植和腎透析過程中出現的精神症狀。住院患者中，尿毒症患者精神症狀的發生率平均為50%，血液透析患者伴發精神障礙的發生率各家報道不一，差異很大，從1%～4.5%到25%～60%不等。不同腎髒疾病所致的精神障礙具有相似的臨床特征，意識障礙、情緒障礙和類神經衰弱綜合征是其三主征，其發生、發展和轉歸與原發性腎髒疾病的嚴重程度和血中尿素氮的水平密切相關。
【臨床表現】
腎髒疾病伴發的精神障礙主要包括如下症狀群：
1.類神經衰弱症狀。出現最早的精神症狀，往往發生於急、慢性腎功能不全的初期和高氮質血症期，主要表現為頭昏、頭痛、易疲勞、乏力、表情淡漠、精神委靡、活動減少、注意力集中和記憶力困難、思維反應遲鈍、