64甲減的生化檢查
甲狀腺功能減退症的實驗室檢查是非常特異的，包括甲狀腺激素測定、促甲狀腺素測定，甲狀腺激素釋放激素興奮試驗、促甲狀腺素負荷試驗、甲狀腺抗體測定、甲狀腺吸碘率和其他生化檢查。
（1）甲狀腺激素測定：甲狀腺激素包括TT4（總甲狀腺素）、TT3（總三碘甲狀腺原氨酸）、ＦT4（遊離甲狀腺素）、ＦT3（遊離三碘甲狀腺原氨酸）都是低的。由於TT4和TT3受血循環中甲狀腺結合球蛋白的影響，而ＦT4和ＦT3最具生物活性，所以ＦT4和ＦT3更具重要的臨床意義。甲減時T4生成減少，T4在外周向T3轉化也減少，RT3也明顯下降。有的甲減患者血清T3正常而T4低下，是因為甲減患者的促甲狀腺激素（TSH）升高，在高水平的促甲狀腺激素刺激下，使T4向T3轉化增多，故T3正常而T4低下。
（2）血清促甲狀腺素測定：血清促甲狀腺素測定對原發性甲減的診斷十分重要，其敏感性和特異性都在95%以上。原發性甲減患者的T4、T3下降而促甲狀腺素升高，這種情況隻可能在原發性甲減中發生。促甲狀腺素的變化比甲狀腺激素更為敏感，在甲狀腺激素輕微不足時，升高的促甲狀腺素促使甲狀腺增大，吸碘率增高，甲狀腺功能代償性增加，甲狀腺激素分泌、釋放增多，血清甲狀腺激素水平得以代償正常範圍。我們將血清甲狀腺激素水平正常而促甲狀腺素水平升高稱為亞臨床甲減。原發性甲減與低T4綜合征或低T3綜合征相比，雖然兩者的血清T4、T3都是低下的，但甲減的促甲狀腺素是升高的，後兩者的促甲狀腺素是正常的。
（3）促甲狀腺素興奮試驗：促甲狀腺素興奮試驗可以幫助我們鑒別原發性甲減和繼發性甲減，但單次超敏感的促甲狀腺激素測定就可區分原發性甲減和繼發性甲減。目前促甲狀腺激素負荷試驗已被棄之。
（4）促甲狀腺素釋放激素興奮試驗：促甲狀腺素釋放激素興奮試驗的原理和適應證同促甲狀腺素負荷試驗相同，也已被超敏感的促甲狀腺素測定所代替。
（5）甲狀腺自身抗體的測定：原發性甲減的病因中絕大多數是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（慢甲炎）。慢甲炎是典型的器官特異性自身免疫病。測定甲狀腺抗體對診斷慢甲炎是十分有利的。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體都呈陽性，而且滴度明顯升高，但也需注意，抗體陰性不能否定慢甲炎的診斷，因為甲狀腺自身抗體不是慢甲炎的病因，隻是免疫過程中伴隨的現象。甲狀腺自身抗體隻對診斷慢甲炎有益，但不能診斷甲減。因為慢甲炎的甲狀腺功能在不同時期可以表現為亢進、正常或低減。
（6）甲狀腺吸碘率：甲減患者的甲狀腺吸碘率可以升高、正常或低下。甲狀腺吸碘率對診斷甲減既不敏感，又不特異，所以甲狀腺吸碘率對甲減的診斷沒有什麼意義。
（7）其他：甲減患者的膽固醇升高，甘油三脂水平升高，磷酸肌酸激酶升高，兒童甲減的骨年齡延遲，這些檢查結果也不很特異。
65甲減的藥物治療
甲減的藥物治療比較簡單，主要用甲狀腺激素製劑替代治療。因為甲狀腺激素製劑容易得到，價格便宜，服法方便，治療效果好；而異體甲狀腺移植成活率低，並發症多，現在沒有人采用異體甲狀腺移植方法來治療甲減。目前甲狀腺激素製劑有三種：
（1）幹燥甲狀腺片由動物（主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國主要以豬的甲狀腺為原料）的甲狀腺焙幹，碾磨成粉，壓製成片，以片劑灰化後，測定其中碘的含量來製定甲狀腺片的生物含量，所以動物甲狀腺內有生物效應的T4、T3和無生物效應的T2、T1甚至無機碘含量，都會影響甲狀腺片生物效價。幹燥甲狀腺片隻能經腸道吸收，效價不夠穩定；但製作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質。劑量為40毫克/片，每天的替代劑量為40～60毫克/天，個別病人需要80～120毫克/天。
（2）L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩定。片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前國內已能生產，但未上市場，正在新藥評審中。
（3）三碘甲狀腺原氨酸T3是人工合成的，效價穩定，隻有口服製劑。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內不能生產。由於T3對心血管的作用較強，臨床上很少應用，偶爾用在甲亢危象治療和T3抑製試驗時。
以上3種製劑都是口服製劑，胃腸道吸收完全。幹燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長，發揮作用緩慢，一般在服藥1周後發揮療效，2～4周後才明顯好轉。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時即見療效，但維持時間較短，需1天2次服藥，停藥後數天症狀又複出現，故不適宜作為永久性治療的方法。
甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：
·開始劑量宜小。由於甲減病人的病程一般較長，年齡偏大，甲減患者常常合並高脂血症，冠心病發病率較高，而甲減患者機體代謝率低下，耗氧量少，病人並不表現心絞痛，容易被忽略。當病人補充甲狀腺激素後，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血症和冠狀動脈的病變不能立即改善，這樣會誘發病人心絞痛發作。為了避免服藥後心絞痛發作，主張從小劑量開始，開始服藥時為每次1/2～1/4片（幹燥甲狀腺片為10～20毫克/次，或L型甲狀腺素片25～50微克/次）。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。以後逐漸增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3個月可達到維持劑量，直至促甲狀腺素和T4恢複正常。對伴有心髒疾患的病人，或服藥後心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素製劑的同時可以加服洋地黃或心得安。
·甲狀腺激素的半壽期長，服藥後血漿藥物濃度比較穩定，當劑量和病情穩定後，可以改為每日1次服，療效與1天3次是相同的。甲狀腺激素製劑一般需終身服用。
·原發性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。
·根據我們對38例原發甲減病人治療的臨床觀察，以對促甲狀腺素的抑製作用評價。三種甲狀腺激素製劑間的等效價為：100微克L型甲狀腺素≈40～60毫克幹燥甲狀腺片≈30～40微克T3。
·超敏的促甲狀腺激素測定可以避免替代劑量過量。我們要求促甲狀腺激素維持在正常值範圍內，服用甲狀腺激素製劑後，促甲狀腺素的平衡所需時間較長，改變L型甲狀腺素片劑量後4～6周促甲狀腺素才達平衡，此時測定才為合適。過去L型甲狀腺素的維持劑量為100～200微克/天，超敏感促甲狀腺素測定表明多數病人服用劑量太大。長期劑量過大會引起骨質稀疏，對合並心髒病的患者來講是有害的。對長期服用藥物的患者不需經常檢查甲狀腺激素，每半年至一年檢查1次就可以了。判斷補充甲狀腺激素製劑是否合適，主要根據病人的症狀、體征和甲狀腺激素及促甲狀腺素測定綜合考慮，其中以促甲狀腺素測定值最為可靠、準確。有些病人以浮腫是否消失作為甲狀腺激素製劑補充是否合適的指標，這是不恰當的。因為浮腫的原因很多，也很常見；浮腫本身又是一個主觀的感覺，缺乏客觀的診斷標準。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素製劑補充過量已經出現心動過速，甚至出現了甲亢的症狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。