81診斷甲狀腺惡性腫瘤有竅門
我們在臨床上區分甲狀腺腫塊是良性還是惡性時有以下一些特征可以幫助我們發現惡性腫瘤。
（1）兒童、青少年和老年病人：我們知道良性的甲狀腺腫好發於青壯年和中年，而兒童、青少年和老年病人不是甲狀腺腫的好發年齡，所以他們出現甲狀腺腫塊要高度保持警惕。
（2）甲狀腺腫塊生長迅速：良性甲狀腺腫是一種常見病，多數生長緩慢，有很長的病史。而惡性腫瘤細胞生長迅速，分裂快。如果我們假定腫瘤細胞來源於單細胞學說，腫瘤細胞以每100天增殖1倍，從一個細胞經過多次分裂，達到1克重量需要10年，而從1克長到8克隻需1年，所以腫瘤細胞在微量時很難發現，一旦長大到可以看見或摸到時，生長就非常迅速。甲狀腺腫塊生長緩慢，病程從數月→數年者，多為良性；腫塊生長迅速，病程從數周→數月者，多為惡性；如腫塊生長太快，病程在數天內者，多為腫塊內出血。
（3）頸淋巴結腫大：良性甲狀腺腫不伴頸淋巴結腫大，而甲狀腺癌很容易向周圍淋巴結轉移。所以對頸淋巴結腫大的甲狀腺腫塊，應高度懷疑甲狀腺惡性病變。
（4）甲狀腺癌有浸潤征象（如聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難等）：癌的特征是向周圍浸潤，雖然惡性腫瘤體積不大，但浸潤可以引起聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難等征象，而良性甲狀腺腫即使長的很大，甚至數十克或者數百克，由於沒有浸潤，不會引起聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難等征象。
（5）年輕時有頭頸部外照射史：既往有頭頸部外照射史的病人中，甲狀腺癌為4%～5%。有照射史比無照射史患甲狀腺癌的可能性增加20～40倍，但有的作者不認為外照射史可以增加甲狀腺癌的發生率。
（6）腫塊為單個還是多個：結節性甲狀腺腫的結節是多發的，而惡性腫瘤多半是單發的；結節性甲狀腺腫的惡性率較低，為0.5%～1%，而單個甲狀腺結節的惡性率達10%～25%，對甲狀腺單個結節要保持高度警惕。
（7）甲狀腺癌發生轉移時甲狀腺球蛋白（TG）升高，但TG與腫瘤轉移程度不成正比。而且很多甲狀腺病（結節性甲狀腺腫、慢甲炎、甲亢）的TG也可升高，所以單次TG測定對甲狀腺癌的診斷和手術後的監測並無幫助，TG對甲狀腺全切後甲狀腺癌的轉移追隨是有益的。因為甲狀腺全切後應該測不到TG，如果能測到TG，說明體內有甲狀腺癌轉移灶存在。
（8）細針穿吸細胞學檢查對甲狀腺癌的鑒別診斷是有意義的。此方法安全、方便、準確、不良反應小、可重複。穿刺本身不會引起轉移，易為病人接受，深受臨床醫生和病人的歡迎。其缺點為取材少，容易漏診；不能看到病變的整體；不能區分分化良好的濾泡癌和良性的濾泡腺癌。此診斷方法的要點是需要有經驗的細胞學家閱片。
總之甲狀腺惡性病變和良性病變的區別有時是比較困難的，應根據多種表現和檢查綜合分析。
82甲狀腺冷結節是否需要手術治療
我們在臨床上遇到一些病人在查體時發現甲狀腺結節，核素掃描為冷結節。他們聽說“甲狀腺腫瘤是冷結節”，所以推斷出“冷結節是腫瘤”的結論，積極要求做手術。而手術結果大多數為良性病變，有的發生永久性甲減，需要終身替代治療，造成不必要的遺憾。
我們知道由於甲狀腺癌對碘不吸收或吸收差，所以核素掃描表現為冷結節。有人對結節性甲狀腺腫核素顯像分析，其中冷、溫、熱結節的比率分別為80%、15%和5%，說明結節性甲狀腺腫多數是冷結節。河南醫學院1984年總結673例經手術證實的甲狀腺單個結節，術前核素顯像為冷結節、溫結節和熱結節的惡性率分別為24.2%、16.1%、18.7%（Ｐ＞0.05），沒有統計學意義。
雖然大多數腫瘤是冷結節，但臨床上結節性甲狀腺腫發生率遠遠大於腫瘤的發生率。國外有資料說明，結節性甲狀腺腫的發生率為5%，而甲狀腺的惡性腫瘤不足結節性甲狀腺腫的5%。也就是說甲狀腺惡性腫瘤的發生率不足萬分之二點五。假如有10000人作檢查，其中結節性甲狀腺腫有500人，根據冷結節在結節性甲狀腺腫為80%，說明有400例結節性甲狀腺腫甲狀腺核素掃描表現為冷結節；根據甲狀腺惡性腫瘤不足結節性甲狀腺腫5%，即10000人中隻有25例甲狀腺癌。即使他們的甲狀腺核素掃描全部為冷結節，也隻有25例表現為冷結節。總共統計在10000人中共有400＋25＝425例核素掃描表現為冷結節，在冷結節中隻有6%的機會為甲狀腺癌。這表明冷結節中隻有一小部分是惡性腫瘤，而絕大多數冷結節是良性的。我們說“腫瘤是冷結節”，但決不能反過來說“冷結節就是腫瘤”，還要根據臨床其他征象綜合分析。這就好像我們說西瓜是圓的，但不能說圓的是西瓜一樣。至於冷結節是惡性還是良性的，需要去醫院請有經驗的醫生幫助診斷，避免不必要的手術，同時也避免將甲狀腺癌漏診。有一點要說明的是，如果甲亢病人表現冷結節，則高度提示惡性變，應積極爭取手術。
83甲狀腺癌的治療和隨診
甲狀腺癌應盡量爭取手術治療。手術者應盡量將甲狀腺完全切除，切除後還要用大劑量同位素碘照射，將殘餘的甲狀腺組織破壞。術後補充甲狀腺激素製劑，L型甲狀腺素的劑量在兒童和成人為100～200微克/天，老人100～150微克/天，將促甲狀腺素保持在0.5～0.1微單位/毫升之間（指第三和第四代超敏感的TSH），將促甲狀腺素抑製在正常值和甲亢病人的測定值之間。對甲狀腺全切的病人術後應監測甲狀腺球蛋白（TG）變化，以了解有無轉移灶的存在。TG隻能從甲狀腺製造，當甲狀腺全部切除後，血液內是沒有TG了。如果TG還存在，則說明甲狀腺癌發生了轉移。還在生產TG。甲狀腺癌對化療不敏感，多數專家不主張對甲狀腺癌進行化療。
關於甲狀腺癌病理和預後的關係，乳頭狀癌分化程度似乎和預後有關，但無統計學意義。腫瘤局限在甲狀腺內的預後好，浸潤甲狀腺周圍脂肪或橫紋肌的預後差，但也無統計學意義。甲狀腺內的鈣化與預後無關。
原發甲狀腺癌對碘的攝取率是低的（甲狀腺核素掃描是表現為冷結節），所以131碘對原發甲狀腺癌的治療無幫助。但在切除全部甲狀腺組織後，當甲狀腺癌發生轉移時，在高水平促甲狀腺素作用下，80%的轉移灶有攝取碘的能力，特別是那些分化良好的濾泡癌和乳頭狀癌，因此我們可以利用131碘來達到殺傷癌細胞的目的。
為提高131碘療效，應盡量將甲狀腺組織切除，避免正常甲狀腺組織對131碘競爭。對服用甲狀腺激素製劑的病人，至少應停藥4～6周，服T3的病人隻需停藥2周。目的是讓血清促甲狀腺素升高，提高剩餘的或轉移的癌組織對131碘的攝取率。要達到治療目的，131碘劑量要大，131碘掃描劑量約為2～3毫居裏，131碘治療劑量國內多采用100～500毫居裏，3個月後甲狀腺核素掃描隨訪。如未完全消除轉移灶，可再次用131碘治療，但2次治療間隔需3～6個月。如果掃描未再發現病灶，第二年起以後每年隨訪1次。每次隨訪甲狀腺核素掃描前均需停甲狀腺激素製劑2～6周。由於131碘劑量很大，治療期間患者需住院隔離。