第5章辨少陰病脈證並治1(1 / 3)

第5章辨少陰病脈證並治1

少陰之為病,脈微細①,但欲寐②也。(281)

【注解】

①脈微細:微是脈的搏動輕微無力;細是脈的形態細小。

②但欲寐:是指迷迷糊糊似睡非睡的狀態。

【解讀】

少陰屬心、腎兩髒,心主血,屬火;腎藏精,主水。久病則心腎兩虛。如陽氣衰微,無力鼓動氣血運行則脈微;陰血虛少,脈道不充則脈細。本條微細並提,重點在微,因為微脈的形狀必細,王叔和解說“微脈極細而軟,若有若無”;“細脈大於微,常有,但細耳”。

細脈主陰血虛少,不一定兼微。微脈主陽氣虛,其形必細。脈微細是心腎陽虛的本質反映,與“但欲寐”並見,可以確診。“但欲寐”非真能人寐,而是病人精神萎靡,處於似睡非睡狀態,是心腎陽虛、陰寒內盛、神失所養所致。臨床上如果見到“脈微細,但欲寐”,即表明少陰心腎之陽已虛,就應給予溫陽之治,才能防止其向亡陽厥脫轉變。臨床少陰病確以心腎陽虛為多見,將之作為少陰病的審證提綱,對於少陰寒化證,寓有“見微知著”的意義。

少陰病,欲吐不吐①,心煩,但欲寐。五六日,自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救;若小便色白②者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦③虛有寒,不能製水,故令色白也。(282)

【注解】

①欲吐不吐:是指要吐而又不得吐出之狀態。

②小便色白:小便色清而不黃。此處白作清解。

③下焦:此處指腎。

【解讀】

(虛故引水自救)以上為第一節,敘述少陰陽虛的吐利證狀。邪傷少陰正氣與之相抗爭,由於少陰陽氣不足正氣抗邪無力,雖欲驅邪於外而(欲吐),但又無力驅邪外出,則又不能吐,故令人心煩。

以上諸證很象熱證,但從病人(巴欲寐)一證可知實為少陰虛寒之證,當用溫法治遼。若未能及時治療,拖延至五六日,以致自下利而口渴,就更證明是少陰病。因為這種口渴是由於腎陽慮衰不能化氣,津不上承所致。(虛故引水自救),是對腎陽虛口渴機理的補充說明。此欲引水自救,必喜熱炊,且飲量不多。

(若小便色白者)至結束力第二節,說明小便色白是診斷陽虛寒甚的重要依據。從上述證狀來分析,其病是在少陰,但屬寒屬熱,還不能定論,此時仲景又進一步提出了辨別少陰病虛寒證的關鍵即(若小便色白者,少陰病形悉俱),由於小便色白,是腎陽虛不能溫化水液的見證,即所謂(以下焦慮有寒,不能製水,故令色白也),所以小便色白不黃,對確診少陰病陽虛寒化證有重要的辨證意義。

少陰病下利與大陰病下利都屬陽虛,但程度上有輕重之異。大陰病下利,僅是脾陽慮寒濕內盛,所以不渴;少陰病下利,陽虛程度嚴重不但脾陽虛,而且腎陽亦慮,不能蒸化津液上承,故口渴。二七七條提出(自利不渴者,屬太陰),本條提出(自利而渴者,屬少陰),可見口渴與否是區分大陰病下利與少陰病下利的辨證依據之一。

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而複吐利。(283)

【解讀】

脈陰陽俱緊,即寸、關、尺三部俱緊,緊脈見於少陰,當為沉緊,沉主裏而緊主寒,表明少陰裏寒偏盛。但裏寒證不應有汗,張仲景早有明訓,謂“陰不得有汗”(148),而今反有汗出者,是少陰陰寒太盛,逼迫虛陽外亡的征象,即所謂“亡陽也”。

少陰脈循喉嚨,虛陽循經上越,鬱於咽嗌,故有咽痛之證,但這種咽痛由於陰寒極盛而虛陽上浮所致,多不紅不腫,和實證之咽痛完全不同;陰寒內盛,中陽不守,陰寒上逆則吐,陰寒下注則利。

本條張仲景未出治法方藥,但從“亡陽”二字判斷,應急投大劑薑附以回陽固脫,可選用四逆湯方藥。

少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫①故也,小便必難,以強責②少陰汗也。(284)

【注解】

①被火氣劫:被火邪所傷。劫,作逼迫解。

②強責:過分強求。強責少陰汗,是少陰不當發汗而強用發汗。

【解讀】

少陰病的本質是陽虛或陰虛之候,“咳而下利”,既可見於陰盛陽虛,或兼水氣,又可見於陰虛有熱,或兼水氣。見於陽虛陰盛,當溫補元陽,宜四逆輩;兼水氣,當溫陽利水,宜真武湯。見於陰虛有熱,當滋陰降火,宜黃連阿膠湯;兼水氣,治當清滋利水,宜豬苓湯。

無論陽虛陰盛,還是陰虛有熱,都不可用發汗法治療。陰虛火旺者,誤用火法,強發其汗,劫傷津液,津傷胃燥,火熱之邪上升,擾亂心神,則見譫語。發汗更傷少陰陰液,腎陰傷則化源不繼,故“小便必難”。“被火氣劫故也”和“以強責少陰汗也”就是對“譫語”、“小便必難”病因病機的準確注解。

少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。(285)

【解讀】

少陰病屬裏屬虛。病裏則脈必沉;病虛則脈多細。沉細相兼,主病裏虛。憑此二脈,就可斷定不可發汗。數脈主熱,也主虛。

熱病虛證多見脈數。在少陰病,熱化證,陰虛則火旺,虛火致數;寒化證,陰盛格陽,虛陽外越致數。陰虛熱化證誤汗,則易傷陰動血;陽虛寒化證誤汗,則致虛陽外脫。少陰裏證,無論熱化寒化,均禁用發汗。

少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也;陽已虛,尺脈弱澀者,複不可下之。(286)

【解讀】

少陰病,脈微,為陽氣虛,若誤用發汗,則有大汗亡陽之虞,故曰“不可發汗”。“亡陽故也”則是對“不可發汗”原因的補充說明。

“陽已虛”是承前“脈微”而言。尺脈弱澀,為陰血不足。陽已虛,複見尺脈弱澀,則為陰陽兩虛,不可使用攻下法。即使有便秘之證,亦當禁用下法,誤下則有虛虛之虞,宜溫補以潤下,可取肉蓯蓉等溫陽通便藥物治療。