上五味,為散,更治之,白飲和,服方寸匕,日三服。多飲暖水,汗出愈。
理中丸方下有作湯加減法
人參、幹薑、甘草(炙)、白術、各三兩。
上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大。以沸湯數合,和一丸,研碎,溫服之,日三四,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法,以四物依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。若臍上築①者,腎氣動也,去術,加桂四兩;吐多者,去術,加生薑三兩;下多者,還用術;悸者,加茯苓二兩;渴欲得水者,加術,足前成四兩半;腹中痛者,加入參,足前成四兩半;寒者,加幹薑,足前成四兩半;腹滿者,去術,加附子一枚。服湯後,如食頃②,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。
【注解】
①臍上築:築,搗也。形容臍上跳動不安,如搗物之狀。
②食頃:約吃一頓飯的時間。
【解讀】
霍亂屬邪阻中焦,而中阻之邪複可波及肌表,故霍亂在吐利同時常常伴見惡寒、發熱、頭痛、身痛等肌表之症。由於中焦陽氣盛衰的不同,病人的證候表現會出現細微的差異。若脾陽尚旺,正氣奮起與邪抗爭,則可見發熱症狀明顯的“熱多”之象;而若屬脾陽不足,正氣不能與邪相爭,則多見惡寒症狀明顯的“寒多”之象。
對文中“熱多”、“寒多”的理解曆來存在爭議。不少人以為“熱多”、“寒多”是指證候性質,而若結合所用之方則不難理解其真正含義。如“熱多”果屬濕熱霍亂或病已化熱傷津,豈有用溫陽化氣利水的五苓散之理?因此,條文中的“寒多”、“熱多”實際言及的是惡寒、發熱症狀表現的輕重,張仲景藉此所要反映的是中焦陽氣盛衰的:不同,從兩證性質而言,應該都是寒濕阻於中焦之證。
寒濕內阻,治當溫化疏利,若脾陽尚旺者,則治療著眼點在於使脾運複常而濕邪有出路,故以五苓散化氣運脾,滲利水濕,脾運得健,寒濕得利,則脾升胃降之機得以恢複,而吐利自得解除;況五苓散不僅有運脾、內利寒濕之功,更具外疏和表之能,故用後不僅吐利能速得緩解,肌表不和之象亦能速除。
對中陽不足明顯者,由於脾運功能減退,僅以運脾利濕力有不及,故需賴甘溫補益以振奮中陽,兼以剛燥以化寒濕,方用理中丸,至其服法,需待病人腹中有由冷轉熱之感者方為有效,否則應增加用藥份量;若屬病情重、急,因丸劑作用和緩,恐力有不及,又需賴湯劑以增強其溫化之力。藥後飲入熱粥亦是增強藥效、溫養中氣的重要方法之一。
理中丸的方後加減,是針對其病理進程中可能見及的不同兼證而設的,應明確是舉例而非全部。如兼見臍上跳動為兼腎虛水寒上衝,故去掉白術之壅補,仿桂枝加桂湯意,增入桂枝以溫陽製水平衝;若因脾陽不足,致寒飲內停,上衝於胃而見嘔吐者,則治療又當去白術之壅補而仿茯苓甘草湯意,加生薑以化飲和胃降逆;若脾土不厚,清氣不升,水濕下注者仍用白術之厚土;若因水氣淩心而致心下悸者,加用茯苓既可利水更可寧心定悸;若渴欲飲水由脾運不健,津不上承者,宜重用白術以補土布津;因中虛而致腹中痛喜按者,重用人參以補虛緩急而止痛;而如屬中寒明顯,腹中冷痛,手足不溫者,宜重用幹薑以溫中散寒止痛;若陽虛寒凝致氣滯不行,腹中脹滿不舒者,應去白術之壅,增附子辛溫通陽以散寒除滿。
吐利止而身痛不休者,當消息①和解其外,宜桂枝湯小和②之。(386)
桂枝湯方
桂枝三兩(去皮)、芍藥三兩、生薑三兩、甘草二兩(炙)、大棗十二枚(擘)。
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
【注解】
①消息:斟酌之意。
②小和:即微和,謂不需猛烈之劑。
【解讀】
霍亂吐利停止,首先得分清其吉凶。若為裏氣調和,脾升胃降之機得以恢複,則在吐利止同時,應見精神爽慧、手足轉溫、苔膩漸化、脈來和緩等佳象;若屬吐下太多,無物可吐可利者,則吐利止同時當見精神萎靡、手足冰冷、眼眶凹陷、皮膚幹癟、脈微欲絕等。
對“身痛不休”性質的判定,一般認為是微邪在表不去,此外,亦有為營衛之氣不和而不夾表邪者,不可不知。
若“身痛不休”屬裏氣調和而營衛未調或微邪在表者,應當采用桂枝湯調治,因該方不僅能外和營衛,更有利於霍亂病後脾胃升降之機的恢複。相反,若對霍亂病後身疼痛施用猛烈之劑,則欲速而不達,並將招致津氣進一步損傷,因霍亂之後往往津氣兩傷,前人所謂“吐下之後,定無完氣”是也。
對吐利雖止而證屬津氣耗竭、無物可下的身痛不休,桂枝湯亦不適宜,需根據病情性質,靈活選用相應方劑,如白通加豬膽汁湯之類,以先治其裏。
吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急①,手足厥冷者,四逆湯主之。(387)
四逆湯方
甘草二兩(炙)、幹薑一兩半、附子一枚(生,去皮,破八片)。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚、幹薑三兩。