以患闌尾炎為例，藍山縣新農合實施之前，手術治療費用在1200元左右，2010年達4500元，報銷50%，老百姓自付2250元，對比參合之前還要多付1050元。不改變新農合支付方式，不遏製新農合助長醫療費用上漲的消極因素，不但老百姓的看病貴無法解決，還考驗整個新農合製度。
2011年，藍山縣不斷深化醫藥衛生體製改革，在鄉鎮衛生院實施國家基本藥物製度，同時實施綜合配套改革，為使改革的成果惠及全縣參合農民，縣衛生局按照縣委魏書記的思想，組織人員深入鄉鎮衛生院調研，將鄉鎮衛生院前三年的門診人次和住院人次以及門診次均費用和住院次均費用進行分析，將調研的結果與新農合資金的保障能力進行對比，大膽提出了在鄉鎮衛生院實施“擴麵、限額”的新農合支付方式的設想。
擴麵，即是將門診納入保障範圍；限額，即是限製老百姓的自付費用，自付外全額報銷。通過反複測算，設計為參合農民在鄉鎮衛生院門診看病自付10元，住院治病自付100元，即後來縣委魏書記總結的“10+100”模式。
此設想在局務會上提出，尤如一石激起千層浪。在新農合支付方式上，雖然國家要求和鼓勵各地進行改革，理論上有總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等方式，但全國還沒有實施先例。在考慮農合資金的安全上，更是顧慮重重，將門診納入報銷範圍，並且門診看病、住院治病起付線以外全報銷，會不會激發老百姓的過度醫療，給資金安全帶來威脅。
總之，沒有先例可參照，農合資金能否承受，醫療質量能否保證，群眾能否滿意，醫生有不有熱情等諸多問題都提了出來。針對這些問題，在縣委、縣政府的支持下，果斷決策，分步推進。第一步在新圩、竹市試點；第二步設置條件的在全縣開展，每人每年限看門診一次，以家庭為單位統籌，每張處方限額40元。一個月以後進行第三步，實行門診和住院總量全縣預算，全縣統籌使用，處方以衛生院月平均限額，限額內全額補償，超支衛生院負擔的管理辦法。
實施一年，收到了群眾得實惠、政府得民心、衛生得發展的三贏效果。全年直接為參合農民減少醫療負擔2195萬元，農合資金安全運行，全年農合資金結餘1900餘萬，醫患關係日趨和諧，2010年鄉鎮衛生院醫患糾紛13起，2011年僅3起，下降75%。此項改革受到了國家醫改辦、衛生部、省衛生廳、市委、市政府的充分肯定。2012年作為全省的十大衛生惠民措施的第一件在全省推廣。藍山縣成了新農合支付方式改革成功吃蟹第一人。
藍山縣實施“三步走”的醫改戰略，切實對“醫改”這個世界性難題進行了積極探索。
第一步：從2011年起，就在村衛生室和鄉鎮衛生院實行了“5+10+100”新農合付費模式（農民自付5元就能在村衛生室看病，自付10元就能在鄉鎮衛生院看門診、自付100元就能住院治療，其餘由新農合資金全額補償報銷），從根本上解決了農民在鄉、村兩級醫療機構“看病貴”的問題，促進了國家基本藥物製度在基層醫療機構的全麵落實。
第二步：2012年，又在縣級醫院實行“50+600”、“20+300”新農合付費改革（老百姓自付50元就能在縣人民醫院和縣中醫院看門診、自付600元就能住院治療，自付20元就能在縣婦幼保健院看門診、自付300元就能住院治療，其餘費用由新農合資金全額補償報銷），基本建立起覆蓋縣、鄉、村三級醫療機構的新農合自付線外全報銷支付模式，解決了農民在縣內“看病難、看病貴、報賬難”的難題，並有效促進了公立醫院改革發展。
第三步：從2013年3月1日開始，打破城鄉醫保製度分設、管理分割的局麵，實行“三保一金”（三保：新農合醫保、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保；一金：城鄉大病救助資金）有機整合，完成了城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新農合醫保的並軌，實現了醫保待遇城鄉標準統一，建立了城鄉一體化的基本醫療保障體係，推進醫藥衛生體製改革向縱深發展。
兩年多來，在財政沒有多花一分錢的情況下，就把這個關係千家萬戶，惠及廣大群眾的重要改革走好了第一步，走穩了第二步，邁出了第三步。
藍山的醫改取得了階段性成果，達到了四贏的效果。
一是群眾得到了實惠。新醫改的實施，有效減輕了群眾就醫負擔，2012年，共為參合農民減負9500萬元，全縣縣內醫療機構實際補償率達到80%，高於全省實際補償率20個百分點。通過新農合支付方式的改革，有效減輕了群眾醫藥費用負擔，病人原來被抑製的醫療需求得到一定程度的釋放，新農合基金“確保小病能治不拖成大病、確保大病不因病致貧”的“兩個確保”功能得到有效發揮。
二是衛生得到了發展。通過三步醫改的實施，推動了分級診療格局的形成。方便了城鄉居民就近看病、看得起病、治得好病，發揮了縣、鄉、村三級聯動作用，真正做到“小病不出村、大病不出縣、常見病解決在鄉鎮衛生院”，達到了縣域內就診率90%的目標。同時，新農合支付方式改革也促進了醫院內部改革，醫院內部運行效率得到有效提高，管理製度進一步規範，醫患關係更為和諧。
三是政府得到了民心。前兩步醫改實施以來，醫院醫患糾紛直接下降75%。由此帶來的老百姓對政府的信用度和滿意度不斷提升，藍山的社會治安綜合治理民調工作由2009年全省的倒數第1名上升到去年的第28位，全縣上下積聚了正能量，幹部群眾心齊氣順，發展活力迸發。
四是藍山得到了認可。三步醫改的實施得到各級領導的充分肯定、社會各界的廣泛認可和各級媒體的頻頻聚焦，藍山醫改限額付費模式被寫進《中國醫改三年紀實》，受到李克強總理的高度評價。
54.醫療支付方式和組織方式的改革
藍山縣在國內首創並成功實施的鄉鎮衛生院門診、住院10+100新農合支付方式，引起了各級領導和社會的高度關注，中央、省、市媒體進行了全麵的、廣泛的報道。北京協和醫學院，湖南南華大學分別確定課題對藍山縣醫改模式進行理論研究。自2011年7月以後有全國266個市、縣先後來考察學習。
省衛生廳時任黨組書記肖策群說，藍山縣的“10+100”就醫模式不僅“使複雜問題簡單化”，即參合農民每次10元可看門診，100元可住院治病，群眾很清楚、很明白，減少了新農合報賬的很多麻煩。而且，規範了醫療服務的管理，創新了新農合付費方式，規範了就醫用藥管理，減輕了群眾醫藥費用負擔，其做法完全符合中央提出醫改精神。其次，是藍山縣委、縣政府及衛生部門通過實行這一改革模式，一手把新農合基金和基層醫療衛生服務管好了，一手使老百姓得到了醫改帶來的政策實惠，這“一手托兩家”辦法很好。
“醫改隻有起點，沒有終點。”麵對取得的階段性成果，藍山縣領導班子在思想上沒有沾沾自喜，行為上沒有固步自封。
鄉鎮衛生院的新農合支付方式改革成功，給全縣全麵推進新農合支付方式改革積累了經驗和增加了信心，為新農合支付方式改革從預算分配到測算自付限額及監督管理都探索出了一套行之有效的辦法，更重要的是其可行性給我們增加了信心。
同時增加的還有壓力，鄉鎮衛生院服務能力所限，改革隻停留在鄉鎮衛生院不能滿足群眾要求。鄉鎮衛生院承擔公共衛生服務和基本醫療服務。從基本醫療服務的數量看，其承擔的門診人次20萬人次，隻占全縣的25%，住院1萬人次，隻占30%；從服務的水平看，隻解決多發病、常見病；從占農合資金支出的份額看，2011年盡管門診、住院全報賬隻占農合資金總支出的17%。村衛生室的門診量占了全縣門診量的50%，縣級醫院的住院量占全縣住院病人的60%，農合資金的支出占有量60%以上，更重要的是個人負擔重的病主要在縣級醫院。
因此，不把新農合支付方式的改革上、下延伸到村衛生室和縣級醫院既不能解決老百姓看病的就近、可及，也不能從根本上解決老百姓因病致貧的問題。
要讓新農合資金發揮最大效益，從根本上解決老百姓因病致貧的問題。必須將新農合支付方式改革在鄉鎮衛生院改革的基礎上上、下延伸到村衛生室和縣級醫療機構。
2012年1月1日起全縣實行村衛生室參合農民自付5元門診看病，其餘新農合資金全額報賬，同時實施鄉村衛生一體化管理，在一體化管理的村衛生室實施國家基本藥物製度，製定了《藍山縣村衛生室實施國家基本藥物製度工作方案》和《藍山縣加強鄉村醫生隊伍建設和鄉村衛生服務一體化管理工作實施方案》，各鄉鎮衛生院按“五統一、兩獨立”的管理要求，製定了村衛生室管理製度。
經近五個月的運行，取得了初步成效。一是5元看病模式方便了農民就近就醫，實行藥品省級平台統一采購，統一收費標準，既保證了藥品質量和安全，又緩解了醫藥價格虛高問題。二是規範了村衛生室的醫療行為，大部分村衛生室能做到看病有登記、用藥有處方、收費有票據，藥品采購、公共衛生台賬較規範。執行藥品零差價和5元看病模式後，大部分村衛生室門診人次較前明顯增多，門診次均費用明顯下降，由原來的32.47元下降為15.83元，同比下降了51.24%，群眾反應較好。1-4月農合報賬96萬元，占預算資金的16%，農合資金安全。三是公共衛生工作得到落實。規劃免疫、健康檢查、健康檔案、婦幼保健、改廁改水、環境衛生等各項公共衛生工作能落到實處，村衛生室的功能得到了充分發揮。
在鄉、村兩級醫療衛生機構順利實施新農合支付方式改革的同時，著手謀劃縣級醫療機構的改革，2011年11月份開始，在縣委、縣政府的領導下，縣衛生局組織合管辦和相關醫療機構進行了廣泛的調研和測算，並到兄弟縣進行了考察學習，同時組織醫改成員單位進行了討論，2012年在調研、考察和測算、討論的基礎上，起草了《藍山縣新型農村合作醫療統籌地區內基層醫療衛生機構和縣級公立醫院支付方式改革辦法》（以下簡稱《改革辦法》）和《藍山縣新型農村合作醫療統籌地區內基層醫療衛生機構和縣級醫院支付方式改革2012年支付方案》。
在《改革辦法》中，對新農合支付方式改革進行理論上的總結和歸納，創造了“三預算”、“兩控製”的改革辦法（即預算門診（住院）總量、預算次均費用、預算總費用；控製費用總量、控製自付費用）。並總結出了確定年度農民在某級醫療機構門診（住院）看病每次自付費用的計算公式為：（門診（住院）預算總量＊次均費用-預算分配基金）/門診（住院）預算總量=個人每次自付金額。按程序對《改革辦法》進行了聽證，並提交縣委常委擴大會議討論通過。
“藍山支付方式改革模式對醫院來說，既是挑戰更是機遇，”藍山縣中心醫院院長李群認為。
挑戰是因為這次改革對醫保和醫院都是一種全新的嚐試，“600”包幹住院將醫療費用風險由原來的醫保、患者和醫療服務方（醫院）三方共擔變為醫保和醫院承擔，三方博弈變為兩方，群眾得利，醫院則麵臨新的挑戰。
機遇是因為這種支付模式僅在縣級醫院推行，意味著隻要醫院能夠提供相應服務就能留住病人，確保了醫院的病源，實現大病不出縣，促使醫院不斷提高服務水平，從而不斷發展。
支付方式改革使得醫療服務方承擔一定的醫療費用風險，但醫療服務方既可以通過提高績效來控製風險和成本，也可以通過降低服務質量來控製風險和成本。因此，進行支付方式改革的同時，需要采取相應措施，來監控醫療服務質量的變化，促使醫療服務方確實通過改進績效，而非降低質量來控製風險。不然，支付方式改革會導致病人利益受損。
藍山的醫療支付方式的改革暗含了兩個重要前提，一個是醫療籌資方式以第三方支付（醫療保險）為主導。這次全國醫改新政實行以來，城居和農合醫保的實行，基本上實現了全民醫保，使醫療籌資方式實現了以第三方支付（醫療保險）為主導，這為推行支付模式改革變為可能。另一個重要前提就是政府特別是縣委、政府主要領導的大力支持和藍山縣“三保合一”的推進，這也就是藍山縣支付模式改革暗含的另一重要前提：醫療支付方式組織方式的改革。
醫改最核心的內容是醫保支付方式的改革。醫院隻有依靠向患者提供優質醫療服務，留住醫保患者，才能提高醫院的效益。支付方式的改革能指導醫院規範醫療行為，而且也能促使醫院主動提高服務水平，節約成本，控製費用，從而實現醫保、患者和醫院三方利益最大化。
用最通俗的話來講就是“限額包幹、費用有封頂、節約成本獲得利益的最大化”。