重型病毒性肝炎的治療問題
第三軍醫大學西南醫院顧長海
發生急性肝衰竭的病毒性肝炎稱為重型病毒性肝炎。急性肝衰竭是指急性肝炎起病或慢性肝炎急性發作半年內迅速發生的嚴重肝功能障礙，基本特征是肝炎症狀嚴重、賁疽急劇加深或達重度、血漿凝血酶原活動度≤40%，此三點為診斷必備條件。10日內發生急性肝衰竭者稱為暴發性重型肝炎，10日以上8周以內發生急性肝衰竭者稱為亞暴發性重型肝炎，8周以上6月以內發生急性肝衰竭者稱為遲發性重型肝炎。各型重型肝炎又分為單期、中期和晚期。早期是指已完全符合急性肝衰竭基本特征者；中期是指已出現I度以上肝性腦病（腦病型）或重度黃疸腹水者（腹水型）；晚期是指已發生致死性並發症者，此期實際已趨多器官衰竭。
重型肝炎的形成是肝細胞以不同速度發生大塊肝壞死或亞大塊肝壞死的過程，肝衰竭能否逆轉，決定因素是尚存活肝細胞的數量多寡。如果肝細胞壞死殆盡，即喪失再生基礎，欲用藥物使肝衰竭逆轉的機會甚少，所以必須在尚有相當數量存活肝細胞的早期或較早期抓緊監護和治療，是提高存活率的關鍵。同時；應根據不同臨床類型進行辯證施治。
1綜合基礎療法
目前很多學者仍強調綜合基礎療法的重要性。每日靜滴10%葡萄糖液1500~2000ml，內加能量合劑和大劑量維生素C。酌情每日或2~3日輸注1次新鮮血漿、白蛋白或全血。新鮮血漿和全血可補充凝血因子、提高調理素水平，有利於預防出血和繼發感染。但反複輸注血製品有引起或重疊感染而加重病情之慮，故應嚴格篩選血製品，糾正輸注血製品越多越好的觀點。門冬氨酸鉀鎂有促進肝細胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質平衡之效，可每日20mg溶於10%葡萄糖液內靜滴。胰高血糖素胰島素療法有促進肝細胞再生、降低血氨、糾正氨基酸失衡之效，日本暴發性肝炎用此療法者高達77~85%。用法是胰高血糖素1mg十胰島素10IU，溶於10%葡萄糖液內靜滴。重型肝炎發生低血糖者頗多，凡血糖低於3.5mmol/L，應即刻靜注50%葡萄糖50~10ml。對重型肝炎主張增加輸注高滲（30%~50%）葡萄糖比例，以最大限度地減少水分攝入。重型肝炎極易發生稀釋性低血鈉，若
171μmol/L有酶膽分離，凝血酶原活動度下降或伴有膽堿酯酶活力降低等？早期病例。
2.2筆者的經驗，AIH起病後除厭食外並有頻繁嘔吐及或腹部氣脹（鼓腸）；除乏力外並有明顯精神萎靡者，有不少發展為FHS，故應將其列人。
3FHS的整體預防性治療
對FHS的治療可視為一項係統工程。首先要實施“整體治療”，其目的為減輕患者心身負擔，改善全身狀態。隻有在此基礎上，各種藥物（外因）方能通過內因（機體的抗感染能力及對損傷組織的自我修複能力、使矛盾（肝細胞損傷壞死和肝髒微循環障礙）向好的方麵轉化，使病情改善。下麵提出一些治療時常易忽視的問題。
3.1維持患者心理穩定：筆者發現，約80%的高黃疸肝炎病例，在發病前後有球心理應激或遭遇“負性”生活事件。此時神經內分泌調節異常，可致肝供血量下降；同時機體免疫力也下降。為此應減少探視，避免幹擾，做思想工作減輕心理壓力。對睡眠不佳者，宜投予撲爾敏或安定片。
3.2消除及避免能加重病情的各種醫源性因素：如（1）用西、中藥物過多，加重肝髒負擔。（2）輸液或輸血反應。（3）並發各種院內感染.（4）各種藥物的副作用。（5）醫護未做到醫療保護，如泄漏檢驗結果。（6）同垂危重患同住-室而在心理上相互影響。
3.3宜進柔軟易消化清淡食物。絕對禁酒。高黃疽時限製蛋白質的攝入。對惡心嘔吐者肌注胃複安200mg/次。在腎功能良好及無肝性腦病時，不必過度限製入液量。靜脈輸液以10%葡萄糖（GS）為主，並加人維生素C及K及適量10%氯化鉀液。
4.FHS的預防性治療措施
4.1清理腸道：筆者見到，有腹部氣脹的人AIH有的轉為FHS；而EH伴有明顯鼓腸者預後多不良。韓德五（健康報，1994年8月17日）經動物實驗證實：肝功能衰竭是肝細胞與袪吉細胞功能嚴重障礙綜合作用的結果，而由後者的功能障礙所致的腸源性內毒素血症起決定性作用，並是重型肝病發展為肝功能衰竭的重要誘因。可見：清除腸內積便，減少腸道細菌董，酸化腸道，以減少內毒素及氨等毒性物質的吸收，實為應予采取的措施。包括：（1）乳果糖20~40ml/d口服，維持每日排軟便1~3次而無水瀉為度，但有肝性腦積水。（2）腸道不吸收抗生素如慶失黴素，丁胺卡那黴索或多粘苗素口服，也可服甲硝唑，以抑製腸道厭氧菌。（3）雙岐杆菌活菌製劑口服。以上（2）和（3）不宜聯合應用，但（2）或（3）裏的藥物可與乳果糖同時口服。