治療老年性類風濕性關節炎的二線藥物
中國人民解放軍第四軍醫大學李江李之源
類風濕性關節炎（RA）治療藥物可分為兩類：一線藥是非留體類抗炎藥（NSAID）、具有鎮痛和消炎作用，且較安全；二線藥為緩解疾病的抗風濕藥物，包括金製劑、青黴胺、抗瘧藥、柳氮磺吡啶、皮質激素和免疫抑製劑等，後者雖無迅速鎮痛作用，但可控製症狀並延緩病情進展，故亦為治療老年性&八的常用藥和合用藥。然而需要廣泛地監測這後-類藥物的不良反應。NSAID常與慢性作用的二線藥物（甲氨蝶呤除外）合用，連續應用數月，直到產生療效。近來，許多臨床醫生在疾病的早期就開始合用二線藥物。
老年性使用二線藥物的必要性
NSAID常不能完全控製某些RA患者的炎症反應，不能阻止關節畸形和破壞，而使用二線藥物後，炎症可得到控製，關節腫痛可緩解，理論上可阻止關節的進一步損害。
老年RA患者服用NSAID0易發生嚴重的胃腸道不良反應，影響血小板的功能和延長出血時間。可引起消化不良、胃腸道刺激症狀、潰瘍穿孔和上消化道出血等副作用，尤其是阿司匹林（ASA）。老年患者因不能耐受而不得不停用這類藥物。
目前使用腸衣膠囊包裝的NSAID可消除部分患者的胃腸激惹現象，但出現其它不良反應，如頭暈、焦慮、嗜睡、耳鳴和精神錯亂等，常不得不終止用藥。若與二線藥物合用，可減少NSAID的用量，減少其不良反應的發生。
此外，NSAID能減少腎血流量，使體液瀦留。老年人由於腎功能減退，並常患某些疾病使有效血容暈減少，這類藥物會增加對腎髒的毒害，甚至引起腎功能衰竭。而用二線藥物可減少上述毒性反應。
影響老年性RA選用二線藥物的兩個因素
其一：由於老年人的肝髒代謝和腎清除率降低，受體的敏感性發生變化，致使用藥量和副作用也相應改變。一般主張老年人宜用低劑量或持續少量增加的方式，直到有較滿意的療效。
其二：老年患者常自行治療或從多個醫院開藥，或患者的依從性差，服用了一些對老年人有潛在毒性的藥物。老年人出現認知障礙是常見而又容易被忽視的。以前有急性病史的患者，發作時會引起譫妄。因而在治療時要考慮到患者的全身狀況和認知能力.老年患者尤應慎用免疫抑製劑，除非患者對該藥的效果和毒副作用有清楚的認識。
老年RA的臨床特點
許多老年患者經常抱怨的“風濕病”其實大多是骨性關節炎，在老年人中此病比RA更常見。確切地診斷炎症性關節炎，應建立在二線藥物診斷性治療的基礎上。在一般人群中，RA的流行率為2%。因其為慢性病，相當比例的患者病程是由中年遷延到老年。僅20%的RA患者焉在60歲以後發病。等比較了老年和年青患者RA的臨床特點，發現這些老年患者病情一般較輕，關節外病變較少，類風濕病因子大多為陰性或滴度較低，肩膀和骨盆周圍有多部位肌痛，並可出現強直和觸痛，發生率是年青患者的4倍。疾病發作時結節少見，大多為良性病理。若炎症反應得不到有效地控製，結局是進行性關節損害。應用二線藥物的目的就是抑製這種炎症反應的進程。當病情惡化而發生關節損害時，由於繼發的退行性關節炎，患者將忍受很大的痛苦。終末期關節損害造成的退行性疼痛，隻能用止痛藥、機械支撐、矯形或置換手術治療，那時，二線藥物也難奏效。
常用治療RA的二線藥物
金製劑、青黴胺和抗瘧藥等多年來用於治療RA。多數研究者認為這類藥的療效在老年和年青患者相似。這些藥見效慢，監控其毒副作用，且應確保患者的依從性良好。如能認真監護和隨訪，兩組人群中療效與副作用的發生率均無顯著差異，但對同等程度的副作用，老年人較難耐受。
金製劑金對活動性RA有效，可延緩或阻止某些患者關節的進行性受累。金硫丁二鈉和虞代葡糖糖是常用的兩種注射用金製劑：一種口取劑型的醅癱葡金（金諾芬）為脂溶性，不易被吸收，也在應用。金製劑可在局部炎性組織中聚集，但作用機理不詳。盡管肌注比口服效果好，但仍未確定金製劑的最適劑量和服用頻率。因可發生過敏反應，宜先給試驗劑量10mg。開始劑量為每周50mg或每2周50mg直至臨床見效。繼而維持在每3周50mg或每月50mg。醋掩葡金成人劑量為3mg，每日2次或6次，每日1次，連續用藥6個月以上。如果療效不佳可增至3mg，每日3次，如能耐受，可再用3月，如療效仍不滿意則停藥。