第四節 腰椎間盤突出症的治療方法
國內方先之於1946年開展了腰突症的手術治療，1952年在《外科學報》上發表了《腰椎間盤纖維環破裂症——附臨床病案報告47例》一文，此後國內對此症的認識有了較大的提高，手術方法逐步在全國推廣普及。中醫界對腰突症的專門係統研究和治療，大致興於20世紀60年代，70～80年代是其繁榮時期，臨床報道較多，涉及的治療方法也多，並相繼開展了中醫治療腰突症的理論和實驗研究，對腰突症的認識日趨成熟，治療效果逐漸提高，使一些患者免除了手術之苦，並已得到國內外大多數學者的認可。絕大部分患者大都在手術之前先行非手術治療，無效者方手術，即使已手術者，也多倡導術後應用中醫藥療法消除殘餘症狀，縮短療程，促進康複。中醫對本病的主要治療方法大致有以下幾種：①牽引療法；②推拿療法；③中藥療法；④針灸療法；⑤其他療法。其中以推拿療法、中藥療法及牽引療法為主體，其餘則多為輔助性治療。下麵對各種治療方法加以介紹，供臨床選用。
一、牽引療法
牽引療法是治療腰突症的主要方法之一，它有簡便、安全、無痛苦、療效好等優點，各型腰突症患者均可應用。
（一）牽引療法的曆史
牽引治療腰腿痛萌於我國古代，與中醫的“導引”法有相似之處。唐代孫思邈有治療扭挫傷腰痛的導引法，即“正坐東，收手抱心，一人於前據攝其兩膝，一人後捧其頭，徐牽令偃臥，頭到地，三起三臥，二止便差。”元代危亦林首創懸吊過伸複位法治療脊柱骨折，清代錢秀昌應用攀索疊磚法治療腰腿痛。現代隨著人們對腰突症認識的提高，逐步將牽引應用於腰突症的治療。開始應用的是雙下肢皮膚牽引，該法牽引力量較小，作用於腰椎的力更小，有的甚至加重神經根的損傷。20世紀60年代初期徐承藩首先報道用骨盆牽引取得較好療效，以後相繼出現了斜坡牽引、門框牽引、自重倒懸牽引、重磅牽引、攜提式牽引等方法。20世紀70年代牽引療法應用較普遍，有人統計20世紀70年代國內治療22627例腰突症，約有1/3的患者采用了牽引法。同時，牽引用具也發生了變化，各種牽引裝置相繼問世，如電動自控牽引床，有省時、省力、省人的優越性。近十幾年來，由於多學科的相互滲透，尤其是生物醫學工程和係統工程的引入，使牽引裝置向多功能方向發展，如解放軍309醫院設計的自控牽引按摩床，集牽引、按摩、捶打、整複、熱療於一體。
（二）牽引治療腰突症的機製
牽引治療腰突症的療效已得到醫學界的公認，國內報道治愈率在50%左右，有效率在90%以上，對牽引治療腰突症的機製大致有以下幾種學說。
1.突出物還納學說
牽引使椎間隙增寬，負壓形成，加上後縱韌帶緊張，迫使突出物還納。但髓核突出較大、纖維環破裂後嵌頓、或呈碎片狀突出、或突出物與神經根粘連較重者，牽引不能改變髓核與神經根的關係，有時甚至加劇症狀。這也說明牽引療法有一定的適應證。
2.變位鬆解學說
牽引使椎間隙增寬並糾正小關節紊亂，使椎間孔擴大，從而解除神經根的壓迫。或牽引使破裂的椎間盤組織疏散變形或遊走，神經根得到減壓。
3.解痙學說
其理論依據是，腰突症是由於機械因素、化學刺激、自身免疫反應等致的神經根無菌性炎症反應，後者可引起反射性肌痙攣（因痛致痙）；而肌肉痙攣又可加重肌肉、神經組織缺血缺氧，代謝產物滯留，刺激神經末梢而加重疼痛（因痙增痛），從而形成惡性循環。牽引可使腰部軟組織鬆解，解除肌肉痙攣，消除體重對間盤的擠壓，使循環改善，有利於髓核內水分吸收、無菌性炎症消退及纖維環裂隙愈合，從而消除惡性循環。
4.色、酪氨酸學說
有人發現推拿牽引可引起血漿中色氨酸和酪氨酸含量下降，而且下降的程度與療效有關。
（三）牽引的方法
1.骨盆牽引法
適用於早期和病情較輕的患者。對急性期患者也可應用，以配合臥床休息，緩解肌痙攣，減輕症狀，為下一步手法治療打好基礎。
患者仰臥於床上，在腰髂部捆一較寬的骨盆帶，在骨盆帶兩側相當於大粗隆水平處各係一尼龍繩，向下通過床尾滑車，係上牽引錘，每側牽引重量8～10kg，床尾抬高約15cm，以利用上身體重做對抗牽引。也可在L3～5之間的腰下部墊一個枕頭，使腰脊柱呈後伸位，不僅有利於突出物的還納，也有利於修複。牽引重量及牽引時間可根據患者自我感受而適當調節。白天除吃飯及大小便需起床外，可持續臥床牽引，有時患者也可於睡眠時輕重量（每側4kg左右）維持牽引。症狀減輕或消失後，要在腰圍保護下離床活動，並注意腰背肌練功。
2.俯臥短暫牽引法
患者俯臥於特製的牽引床上，胸部捆一厚布帶，兩側係繩固定於床頭。骨盆帶固定骨盆，其兩側係帶固定於可活動段的床麵上的兩個立柱上。助手在床尾搖動帶螺旋的搖把，緩慢延伸，逐步加大牽引距離，延伸至患者能耐受為止，在連續牽引的同時，術者可於患者腰部行揉、推、點、按手法以放鬆肌肉。牽引至最大限度時，術者可於腰部施震顫手法，上下快速震顫5～8次。術者用雙手拇指重疊按壓病變節段椎間隙（正對突出部位），即查體時深壓痛並向下肢放射的部位，若按壓此部位時仍有疼痛及放射痛，則令助手繼續旋轉搖把，增加牽引力，同時術者用力下按至放射痛消失為止，維持按壓2～3分鍾後，令助手鬆解上下牽引帶（勿用倒旋搖把方法鬆解），然後術者放鬆按壓。最後，術者於腰背部行彈撥、、揉、推等手法，結束治療。
術畢患者原位靜臥半小時，然後護理人員協助由俯臥位改為仰臥位（腰部墊薄枕），此過程勿坐起，腰椎勿扭轉，再臥半小時。然後，給予腰圍固定，回病房繼續仰臥位（腰部墊軟薄枕）臥床休息。術後絕對臥床休息3日，再戴腰圍下床活動。若仍有疼痛，可於1周後重複做1次。
二、推拿療法
自20世紀60年代以來，國內普遍開展了腰突症的推拿治療，並對推拿治療腰突症的機製進行了多方麵的研究，使推拿的療效不斷提高。各地具體操作手法大同小異，基本手法多以傳統的按揉、推、搖抖、扳動等為主。各地報道臨床療效較肯定，有效率多在90%以上，臨床治愈率在50%以上。但約有10%左右的患者推拿無效，或加重症狀，甚至出現部分肢體癱瘓和二便功能障礙。影響臨床療效的因素主要有兩個方麵：一是手法的質量、熟練程度；二是適應證的選擇。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“……但傷有輕重，而手法各有所宜。其痊可以迅速，及遺留殘疾與否，皆關乎手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也。”
（一）手法的作用機製
（1）活血化瘀，舒筋通絡，加強局部氣血循環，促使受損傷的神經根恢複正常功能。
（2）降低間盤內壓，增加間盤外壓力，促使髓核還納，為纖維環的修複創造有利條件，或擠破突出之髓核，減緩其張力。
（3）改變突出物與神經根的位置關係，鬆解粘連，解除或減輕對神經根的壓迫。
（4）糾正脊柱結構力學平衡的紊亂，恢複脊柱力學的內外平衡狀態，緩解或消除神經根刺激反應。
突出間盤組織能否還納問題，一直是醫學界爭論的焦點，有人認為“突出”不能還納，有人認為可以還納。周誌祥等（1993）對比了21例手法治療前後CT檢查結果，認為手法可以部分或完全還納突出的間盤組織，且複位程度的好壞與臨床治療效果呈正相關。不管是否能還納，手法治療本病的療效是肯定的。其確切機製尚有待於進一步探討。