第1章骨折概論
第一節骨折的臨床表現及影像學檢查
（大綱要求）
（1）全身表現（2）局部表現（3）影像學檢查
骨折分類
（一）根據骨折處皮膚、黏膜的完整性分類
1.閉合性骨折骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端不與外界相通。
2.開放性骨折骨折處皮膚或黏膜破裂，骨折端與外界相通。
（二）根據骨折的程度和形態分類
不完全骨折骨的完整性和連續性部分中斷，按其形態又可分為：（1）裂縫骨折：骨質發生裂隙，無移位，多見於顱骨、肩胛骨等。
青枝骨折:多見於兒童，骨質和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅表現為骨皮質劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。
完全骨折骨的完整性和連續性全部中斷，按骨折線的方向及其形態可分為：（1）橫形骨折:骨折線與骨幹縱軸接近垂直。（2）斜形骨折:骨折線與骨幹縱軸呈一定角度。（3）螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。（4）粉碎性骨折:骨質碎裂成三塊以上。（5）嵌插骨折:骨折片相互嵌插。（6）壓縮性骨折:骨質因壓縮而變形，多見於鬆質骨。（7）凹陷性骨折:骨折片局部下陷，多見於顱骨。（8）骨骺分離：經過骨骺的骨折，骨骺的斷麵可帶有數量不等的骨組織。
（三）根據骨折穩定性分類
1.穩定性骨折複位後經適當外固定不易發生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。
2.不穩定性骨折複位後易於發生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
臨床表現
大多數骨折一般隻引起局部症狀，嚴重骨折和多發骨折可導致全身反應。
（一）全身表現
1.休克骨折所致的休克主要原因是出血。
2.發熱骨折後一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時可出現低熱。開放性骨折，出現高熱時，應考慮感染的可能。
（二）局部表現
1.骨折的一般表現疼痛，肢體腫脹；功能障礙，患肢活動受限。
2.骨折的特有體征畸形，短縮、成角或旋轉畸形；異常活動，正常情況下不能活動的部位，骨折後出現不正常的活動；骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現上述三個典型的骨折特有體征。
第二節骨折的並發症
（大綱要求）
（1）早期並發症（2）晚期並發症
早期並發症
1.休克多屬於創傷性休克，是嚴重創傷、骨折引起的大出血或重要器官損傷所致。
2.脂肪栓塞綜合征是由於骨折處髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病人可能會伴發脂肪栓塞。臨床出現呼吸功能不全、發紺，胸片有廣泛性肺實變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。
3.重要的內髒器官損傷
（1）肝、脾破裂。
（2）肺損傷。
（3）膀胱和尿道損傷:骨盆骨折可損傷後尿道和膀胱，引起尿外漏，下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。
（4）直腸損傷:舐尾骨骨折可能刺破直腸，出現下腹部疼痛和直腸內出血。
4.重要周圍組織損傷
（1）重要血管損傷：較多見的有股骨髁上骨折的遠端致胴動脈損傷，脛骨上段骨折可致脛前或脛後動脈損傷。
（2）周圍神經損傷：肢骨中、下1/3交界處骨折損傷撓神經，腓骨頸骨折易損傷腓總神經。
（3）脊髓損傷:多發生在頸段和胸腰段脊柱骨折、脫位時，可以出現損傷平麵以下的不同程度的癱瘓。
5.骨筋膜室綜合征由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經，因急性缺血而產生的一係列早期綜合征。常由其室內內容物體積增加或外包紮過緊，局部壓迫使骨筋膜容積減少而導致骨筋膜室內壓力增高所致。筋膜室內的肌肉、神經組織缺血有3個不同的發展階段：
（1）瀕臨缺血性肌攣縮:這是缺血早期，及時處理恢複血液供應後，可不發生或僅發生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。
（2）缺血性肌攣縮：較短時間的完全缺血或程度較重的不完全缺血，在積極恢複其血液供應後，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修複，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴重影響患肢功能。
（3）壞疽:範圍廣、時間久的完全缺血，其結果為大量肌壞疽，無法修複，常需截肢，如有大量毒素進入血循環，可致休克、心律不齊、急性腎衰竭。
最常發生於前臂掌側和小腿。創傷後肢體持續性劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的症狀。骨筋膜室綜合征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血性壞死的惟一有效方法。
晚期並發症
1.墜積性肺炎
2.褥瘡常見部位有舐骨部、髖部、足跟部。
3.下肢深靜脈血栓形成多見於骨盆、下肢骨折。
4.感染開放性骨折如清創不徹底，壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳，可能發生感染。處理不當可致化膿性骨髓炎。
5.骨化性肌炎又稱為創傷性骨化。
6.創傷性關節炎關節外傷後，關節麵遭到破壞或關節內骨折未解剖複位，畸形愈合後，因關節麵不平整，長期磨損引起創傷性關節炎。
7.關節僵硬骨折和關節損傷最常見的並發症。患肢長時間固定，靜脈淋巴回流不暢，滲出物使局部發生粘連，並伴有關節囊和周圍肌肉攣縮導致關節活動障礙。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預防和治療關節僵硬的有效方法。
8.急性骨萎縮
9.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應被破壞造成該骨折段的缺血性壞死。常見的有股骨頸骨折後股骨頭缺血性壞死。
10.缺血性肌攣縮骨折最嚴重的並發症之一，是骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重後果。
第三節骨折的愈合
骨折愈合過程的三個階段
1.血腫機化演進期骨折部位形成的血腫被逐步清除機化，形成肉芽組織，進而演變成纖維結締組織，使骨折兩斷端連在一起，這就是纖維連接，大約在骨折後2周完成。
2.原始骨癡形成期骨折斷端的骨內膜和骨外膜通過膜內化骨形成內骨癡和外骨癡，骨折斷端之間以及骨髓腔內的纖維組織通過軟骨內化骨形成環狀骨癡和髓腔內骨癡，這些原始骨癡不斷鈣化加強，全過程需要4~8周。X線上骨折線仍可見。骨外膜在骨癡形成中具有重要作用。
3.骨癡改造塑型期原始骨癡中新生骨小梁逐漸增加、排列逐漸規則致密，骨折部位形成骨性連接，一般8~12周左右。最終骨折的痕跡可以從組織學和放射學上完全消失。
影響骨折愈合的因素
1.全身因素
（1）年齡：不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右。
（2）健康狀況:特別是患有慢性消耗性病者，骨折愈合時間明顯延長。
2.局部因素
（1）骨折的類型和數量:螺旋形和斜形骨折，骨折斷麵接觸麵大，愈合較快。橫形骨折斷麵接觸麵小，愈合較慢。多發性骨折或一骨多段骨折，愈合較慢。
（2）骨折部位的血液供應：這是影響骨折愈合的重要因素。
（3）軟組織損傷程度：嚴重的軟組織損傷，可以破壞骨折局部的血液供應，影響骨折的愈合。