第1章無菌技術
滅菌、消毒概念和方法
滅菌:是指殺滅一切活的微生物。
消毒:是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但並不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。
應用於滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等，其中以高溫的應用最為普遍。電離輻射主要用於藥物如抗生素、激素、維生素等的製備過程，還包括一次性醫用敷料、手術衣和巾、容器、注射器及縫線的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中和附於物體表麵的細菌、真菌、支原體和病毒等，常用於室內空氣的滅菌。
化學品如甲醛、環氧乙烷及戊二醛等的蒸汽可滲人紙張、衣料和被服等而發揮滅菌作用。應用化學方法還可用於某些特殊手術器械的消毒、手術人員手和臂的消毒、患者的皮膚消毒以及手術室的空氣消毒等。
常用的滅菌、消毒法:①高壓蒸氣法：應用最普遍，效果亦很可靠。高壓蒸氣滅菌法用於能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠製品等；②煮沸法:適用於金屬器械、玻璃製品及橡膠類等物品；③火燒法：適用於金屬器械；④藥液浸泡法:適用於銳利器械、內鏡和腹腔鏡等不適於熱力滅菌的器械；⑤甲醛蒸汽熏蒸法:適用於金屬器械、玻璃、搪瓷及各種導管。
手術洗手方法和原則
肥皂水刷手是最基本的方法，現逐漸被碘伏、氯己定等替代。
1.肥皂水刷手法
（1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。
（2）再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂軟膏或2消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10隱處，由遠及近，順序刷洗。手部要先指後掌，先掌麵後背側，特別注意甲緣、甲溝的刷洗。刷完一遍，手朝上、肘朝下，用流水衝洗，水流流向肘部。按上述方法刷洗3遍，共約10分鍾。最後用無菌毛巾由手到上臂順序擦幹，擦過臂肘的毛巾不可再擦手部。
2.滅菌王刷手法
（1）用流水將前臂清洗一遍。
（2）用無菌刷或無菌紗布接取滅菌王3~50，或用吸足滅菌王的紗布刷洗雙手、前臂、上臂至肘上600，時間3分鍾，隻需刷一遍。
（3）用流水衝淨，無菌巾或無菌紗布擦幹。
（4）再接取滅菌王3~50塗抹雙手及前臂，待手後再穿手術衣，戴手套。
不同手術區消毒範圍和原則
手術區的準備目的是消滅擬做切口處及其周圍皮膚上的細菌及汙物。非急症手術，若發現皮膚切口處有皮疹、毛囊炎、癤腫等炎症，應延期手術，以免刀口感染。
手術開始前，由洗好手的手術人員（一般是第一助手），用無菌卵圓鉗夾持已浸泡消毒液的小紗布或棉球，用力均勻地塗擦消毒手術區皮膚，消毒範圍至少要包括切口周圍15的區域。如手術有延長切口的可能，則應事先相應擴大皮膚消毒範圍。清潔刀口，由手術區中心部向四周塗擦；對感染傷口或肛門區手術，則應自手術區外周塗向感染傷口或會陰、肛門處。已經接觸汙染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。
手術中的無菌原則
（1）手術人員穿無菌手術衣和戴無菌手套之後，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區域屬於有菌地帶；同樣，也不要接觸手術台邊緣以下的布單。
（2）不可在手術人員的背後傳遞手術器械及用品。墜落到無菌巾或手術台邊以外的器械物品，不準再接觸手術台麵和拾回再用。
（3）手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應更換無菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。如無菌巾、布單等物已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋幹的無菌布單。
（4）在手術過程中，同側手術人員如需調換位置，一人應先退後一步，背對背地轉身到達另一位置。
（5）手術開始前要清點器械、敷料，手術結束時，檢查胸、腹等體腔，待核對器械、敷料數無誤後，才能關閉切口。
（6）切口邊緣應以無菌大紗布墊或手術巾遮蓋，並用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。術前手術區粘貼無菌塑料薄膜可達到相同目的。
（7）做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再塗擦消毒皮膚一次。
（8）切開空腔髒器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少汙染。
（9）參觀手術的人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可在室內隨意走動。
（10）手術進行時不應開窗通風或用電扇，室內空調機風口也不能吹向手術台。
第2章圍手術期處理
圍手術期是指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限”。圍手術期處理是指手術前準備和手術後處理。
第一節手術前準備
手術分期
手術前準備與病人疾病的輕重緩急以及病人的局部和全身狀態有密切關係，分為三種
一般準備
1.心理方麵準備（含醫務人員）術前談話，溝通，做到知情同意。
2.生理方麵準備病人維持良好的生理狀態，以安全度過手術和術後的過程。
（1）術前訓練:床上大小便，咳嗽和咳痰方法，術前2周停止吸煙。
（3）備血和補液:糾正水、電解質酸堿平衡失調及貧血；血型鑒定及交叉配合試驗，備血。
（3）預防感染:不與有感染的病人接觸；杜絕有上呼吸道感染的人員進入手術室；預防性使用抗菌藥物：①涉及感染病灶或切口接近感染區的手術；②胃腸道手術；③操作時間長的大手術；④汙染的創傷、清創時間較長或難以徹底清創者；⑤癌腫手術；⑥血管手術；⑦人工製品植入術；⑧髒器移植術。
（4）胃腸道準備:①非胃腸手術病人，術前12小時禁食，術前4小時禁水，為防止麻醉或手術中嘔吐。術前一夜肥皂水灌腸。②胃腸道（尤其是結腸）手術，術前1~2天進流質飲食，如果行左半結腸或直腸手術，則應行清潔灌腸，並於術前2~3天開始服用腸道製菌藥物，減少術後感染機會。
（5）熱量、蛋白質和維生素:術前1周左右，根據不同狀態，經口或經靜脈提供充分的熱量、蛋白質和維生素。
（6）其他:術前1天或術日早晨檢查病人，如有發熱（體溫超過38攝氏度）或女病人月經來潮，應延遲手術；術前夜給予鎮靜劑，保證病人的充分睡眠；進手術室前排空尿液，必要時留置尿管；手術前取下活動牙齒。
特殊準備
1.營養不良易引起組織水腫，影響愈合，且易並發嚴重感染，應在手術前予以糾正，達到氮正平衡狀態。
2.可能在誘導麻醉或手術時出現腦血管意外或急性心力衰竭危險，故應在術前應用降壓藥，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故可將血壓降到略高於正常血壓的程度。若有輕度或中度高血壓病人，術前要求血壓維持原水平，術前不用降壓藥。
3.心髒病人的手術死亡率較一般病人高2.8倍，故應做好充分準備。心髒病的類型不同，其耐受力也各不相同。心律正常、無心力衰竭趨勢的心髒病人中，手術耐受力最差的是急性心肌炎病人。
心髒病人手術前準備的注意事項：
（1）長期低鹽飲食和使用利尿藥物、水和電解質失調的病人，術前需糾正。
（2）貧血病人攜氧能力差，術前應少量多次輸血。
心律失常者，根據不同原因區別對待。對偶發室性早搏，一般無需特別處理，如有房顫伴心室率增快達100次/分以上者，可給以西地蘭靜注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出現心動過緩、心室率在50次/分以下者，手術前可給阿托品注射。
急性心梗病人，6個月內不施行擇期手術。心力衰竭病人，最好在心衰控製3~4周後再施行手術。
4.呼吸功能障礙呼吸功能不全主要指稍微活動就發生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫最常見。換氣功能不足者，應做血氣分析和肺功能檢查，對嚴重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控製方可手術。
呼吸功能不全術前準備:①戒煙2周，鼓勵深呼吸和咳嗽；②麻黃堿、氨茶堿或異丙腎霧化吸人；③痰液黏稠，可蒸氣吸人、口服化痰藥物。咯膿痰的病人，術前3~5天應用抗菌藥物，並作體位引流；④經常發作哮喘的病人，可給口服地塞米鬆；⑤麻醉前給藥量要適量，以免抑製呼吸，造成排痰困難，例如不用嗎啡。
5.肝髒疾病最常見的是肝炎和肝硬化。①肝輕度損害，不影響手術耐受力；②肝功損害較嚴重或瀕於失代償者，長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；③肝功能嚴重損害，營養不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術；④急性肝炎病人，除急症手術外，多不宜施行手術；⑤肝病病人，均應行保肝治療後方可考慮手術。