第二節 腰椎間盤突出症的臨床表現
一、症狀
（一）腰背痛
據有關統計，絕大多數的病人都有腰背痛。大約50％的病人表現為先腰痛，後腿痛，約33％的病人為腰背痛和腿痛同時發生，約17％的病人先腿痛後腰背痛。腰背痛主要是因為椎間盤退行性變突出，刺激外層纖維環及後縱韌帶中的竇椎神經纖維，該神經由2／3的交感神經及1／3軀體神經組成。如果椎間盤突出較大可刺激硬脊膜產生硬膜痛。
疼痛時間短者數天，長者數年。部位在下腰背部和腰骶部。這類疼痛的感覺部位較深，表現為起病緩慢且定位不準確的腰背部局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，臥床休息後減輕，而且腰痛症狀很少完全影響生活和工作。當椎間盤突發突出時，腰背痛急性發作，腰痛重且可有肌肉痙攣。腰痛嚴重者伴有坐骨神經痛和腰部各種活動受限。一般持續時間較長，需要3～4周方可緩解。
（二）坐骨神經痛
95％的腰椎間盤突出症發生在腰4、5或腰5骶1椎間盤，故病人多有坐骨神經痛。坐骨神經痛多為逐漸發生。疼痛多為放射性神經根性痛，部位有腰骶部、臀後部、大腿後外側、小腿外側至跟部或足背部。少數病例可由下向上放射。為了減輕疼痛，減輕坐骨神經受壓所承受的張力而取彎腰屈髖屈膝位。因此，病人主訴站立疼痛重而坐位時輕，多數病人不能長距離步行，但騎自行車遠行時則無明顯的困難，因為采取此位置時，可使神經根鬆弛，緩解疼痛。有關的實驗結果證實在腰椎前屈時，椎管內容積增大。當咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增高時，則可誘發或加重坐骨神經痛。少數病史較長者，可有坐骨神經痛伴腹股溝區疼痛，此係交感神經受刺激引起的牽涉痛。在患腰椎間盤突出症的病人中，在突出後期常表現為坐骨神經痛重於腰背痛或僅有坐骨神經痛。
（三）下腹部痛或大腿前側痛
在高位腰椎間盤突出症，腰2、3、4神經根受累，出現神經根支配區的下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出，也可出現腹股溝區或大腿前內側疼痛，有腰3、4椎間盤突出者，37％的病人有腹股溝區或大腿前內側疼痛。腰4、5與腰5骶1間隙出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。
（四）麻木
當椎間盤突出刺激了本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木而不出現下肢疼痛，麻木感覺區按受累神經區域皮節分布。
（五）間歇性跛行
病人行走時，隨著距離的增多而出現腰背痛或患側下肢放射痛或麻木加重。嚴重者可出現跛行。此距離短者僅10餘米，多數為數百米。取蹲位或坐位休息一段時間症狀可緩解。再行走時症狀又複出現。這是因為椎間盤組織壓迫神經根或椎管容積減小，使神經根充血、水腫及炎性反應。當行走時，椎管內受阻的椎靜脈叢逐漸擴張，加重了對神經根的壓迫，引起缺氧而出現症狀。這在老年人尤為明顯，因為老年人腰椎間盤突出症多伴有不同程度的腰椎管狹窄，容易引起間歇性跛行，而且症狀明顯。
（六）馬尾綜合征
亦出現於中央型腰椎間盤突出症。病人可有左右交替出現的坐骨神經痛和會陰區的麻木感。有些病人在重體力勞動後或在機械牽引和手法後，出現劇烈的腰骶部疼痛、雙側大腿後側疼痛、會陰區麻木、排便和排尿無力或不能控製，出現嚴重的馬尾神經受損的症狀。以後疼痛消失而出現雙下肢不全癱，括約肌功能障礙，男性出現功能性陽痿，女性出現尿瀦留而表現假性尿失禁。
（七）肌肉癱瘓
神經根嚴重受壓時使神經麻痹肌肉癱瘓。腰4、5椎間盤突出，腰5神經根麻痹，脛前肌，腓骨長、短肌，伸拇長肌及伸趾長肌癱瘓，出現足下垂。其中以伸拇長肌癱瘓，拇指不能背伸最常見。腰5骶1椎間盤突出，骶1神經根受累，腓腸肌和比目魚肌肌力減退，但小腿三頭肌癱瘓罕見。個別產婦於分娩過程中，因腹壓急驟增加而致椎間盤組織急性突出，嚴重者可壓迫神經根。表現為分娩後突發局限於腓總神經支配區域的肌肉癱瘓且疼痛不著，稱為“母性產癱”以有別於新生兒的“產癱”。
（八）患肢發涼
因患肢疼痛反射地引起交感神經性血管收縮，或因為刺激了椎旁的交感神經纖維，引起坐骨神經痛並小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓較腰5神經根受壓更為明顯。
二、一般檢查
（一）步態
症狀較輕的腰椎間盤突出症病人，其步態可無任何改變。症狀明顯者，則行走時步態拘謹。症狀較為嚴重的病人，則多取軀幹前傾及臀部凸向一側的姿勢並有跛行。
（二）脊柱外形
腰部前屈，腰椎前凸減小或消失至後凸，使椎板間黃韌帶緊張，相應後縱韌帶緊張度增加使椎管容積增加，同時腰椎後凸使骨盆向後旋轉，鬆弛了坐骨神經的緊張度。腰4、5椎間盤突出常出現腰椎側凸，腰5骶1椎間盤突出則側凸不明顯。此是由於髂腰韌帶使腰5橫突與髂脊、髂骨翼和髂骨相連，限製了腰5椎骨，有較大的側屈度。腰椎側凸與腰椎間盤突出和相鄰神經根間的部位有關。突出物在神經根內側——腋部，腰椎突向健側使神經根鬆弛，減輕神經根所受突出椎間盤的壓力（1）。突出物在神經根的外側——肩部，腰椎凸向患側使患側纖維環緊張和髓核部分還納，達到減輕椎間盤對神經根的壓迫（2）。腰椎側凸也受到骶棘肌痙攣的影響，但腰椎棘突偏歪不能作為腰椎間盤突出症的特有體征，約50％的正常人有棘突偏歪。
（三）壓痛點
在後側脊椎旁病變間隙有深壓痛，壓痛點多在病變間隙的棘突旁。有向同側臀部和下肢沿著坐骨神經分布區放射。深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經的背根神經纖維產生感應痛。壓痛點在腰4、5椎間盤突出較腰5骶1椎間盤突出更為明顯，但也有部分病人可僅有腰背部壓痛而無放射痛。
（四）腰椎運動
在腰椎間盤突出症時，腰椎各方向的活動度都會減低。在腰椎側凸時，腰椎向凸側側彎受限，腰椎的前屈、後伸運動明顯受影響。根據椎間盤突出的類型，其運動受限程度也不同。纖維環在未完全破裂時，腰椎後伸受限。因為腰椎前屈時，後縱韌帶緊張及椎間隙後方加寬，使突出的髓核前移，從而減輕了對後方神經根的壓迫，而在後伸時，後方間隙狹窄而突出物更為後凸，加重了對神經根的刺激與壓迫。纖維環完全破裂時，腰椎前屈受限。因為腰椎前屈時，促使更多的髓核物質從破裂的纖維環向後方突出。
（五）肌肉萎縮與肌力的改變
受累神經根所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長、短肌、伸拇長肌及伸趾長肌、腓腸肌等，皆可有不同程度的肌肉萎縮與肌力減退。腰4、5椎間盤突出症，拇趾背伸肌力明顯減弱，嚴重時踝關節背伸無力。腰5骶1椎間盤突出症可見小腿三頭肌萎縮或鬆弛，但肌力改變不明顯。
（六）感覺減退
感覺障礙可表現為主觀麻木與客觀的麻木。神經感覺障礙表現在受累神經根支配區分布，其中以固有神經支配區尤為明顯。腰4神經根受損，大腿內方和膝內側感覺障礙。腰5神經根受損，足背前內方和拇趾感覺障礙。骶1神經根受損，足外側及小趾感覺障礙。
（七）腱反射改變
腰3、4椎間盤突出症，出現膝反射減弱或消失。腰5骶1椎間盤突出症，則跟腱反射減弱或消失。
三、特殊檢查
（一）直腿抬高試驗
組成坐骨神經的腰4、5和骶1、2神經根，在椎管硬膜內及椎間孔袖部均有一定的活動度，在直腿抬高到30°以前，腰骶神經根處於靜止狀態，而坐骨神經幹束部向遠端移動。30°～75°時髖關節起著滑車作用，將腰4、5和骶1神經根從靜止位向椎間孔移動。神經根移動的範圍，腰4為1.5mm，腰5為3.0mm，骶1為4.0mm，故正常人在仰臥位下肢完全伸直，被動抬高下肢範圍為70°～120°，通常為90°，當抬到最大時，僅有膕窩部的不適感。當腰椎間盤突出症時，椎間盤壓迫神經根使神經根處於固定或半固定的狀態，直腿抬高牽拉神經根難以向遠端移動，則誘發坐骨神經痛。檢查時，將患肢置於輕度內收、內旋位，檢查者一手保持膝關節完全伸直位，一手扶著足跟抬高患肢，當出現坐骨神經痛時為陽性，並記錄下肢抬高的度數。
（二）Laseque征
病人仰臥，患肢髖、膝關節各屈曲90°。檢查者手扶著足跟部，另一手置於膝關節前方，使膝關節被動伸直時出現坐骨神經痛者為陽性。
（三）健肢抬高試驗（交叉Laseque征）
直腿抬高健側肢體時，健側神經根袖牽拉硬膜囊向遠端移動，從而使患側的神經根也隨之向下移動，當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動受到限製則引起疼痛，如突出的椎間盤在肩部時則為陰性。檢查時病人仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛者為陽性。