第四節 腰椎間盤突出症的鑒別診斷
腰椎間盤突出是造成腰背痛及腿痛的主要疾病，由於它可僅有腰痛或腿痛或腰腿痛並存的症狀特點，因此許多以此症狀為主訴的疾病幾乎都與椎間盤突出有其相似之處，因而椎間盤突出症的鑒別相當廣泛。雖然CT、MRI等新的診斷技術使椎間盤突出的正確診斷率大大提高，但醫生應先作臨床診斷，因而熟悉椎間盤突出症的鑒別診斷是非常必要的。
一、急性腰扭傷
急性腰扭傷是指腰部軟組織（肌肉、韌帶、筋膜）的急性損傷所致的腰痛。損傷的原因可為搬重物或抬物時失足，致肌肉、韌帶損傷，但也可在平時彎腰或伸腰時，因肌肉活動失調而致，或是急性腰扭傷中肌筋膜損傷及小關節病所致。
多數病人起病突然，有的可自己聽到“哢嚓”聲或突感串痛，或有腰部斷裂感，起立時有腰部擠壓感，腰部緊張不能活動。也有當時痛並不重甚至還可勉強工作，但次晨肌痙攣痛重，不能起床行動。
病人處於強迫體位，兩手扶腰，行動謹慎，任何用力、咳嗽都可誘發或加重疼痛，痛可局限於腰部，也可牽涉到臀部、大腿後，臥床姿勢適當時則痛輕。
檢查時腰椎前凸多變平，可有側凸，因痛而拒絕各方活動。骶棘肌痙攣、壓痛多在腰3橫突，腰4、5或腰5骶1棘間，或髂後上棘，但也有的痛點深在，不易定位。
直腿抬高試驗往往因腰部痛而受限，有時屈髖屈膝亦可引起痛。涉及骶髂關節者，“4字試驗”可為陽性，涉及深部小關節者轉身時痛重。痛點局限者用0.5％普魯卡因20ml局部浸潤，疼痛可立即減輕或緩解。臥床休息，給予鎮靜止痛藥，一般5~7天即可緩解。但治療不徹底或日後勞累、受風寒時易引起局部不適甚至疼痛，形成慢性腰部勞損。
部分急性腰扭傷雖最初僅有腰痛，但日後可發展為典型的椎間盤突出症。也有的所謂腰扭傷實際是椎間盤突出的急性發作，這些病人常在初起時伴有大腿後側痛，如發展至小腿放射痛應考慮為椎間盤突出症。
二、腰椎管狹窄症
腰椎管狹窄症是導致腰痛及腿痛的常見病症之一，其發生原因一向存有兩種不同看法：發育性因素和獲得性因素。目前多認為本症係在椎管發育性狹小的基礎上，因椎骨退行性變增生，導致椎管容量進一步狹小，壓迫其中的神經根及馬尾產生的病症。本症與椎間盤突出並存的機會非常多，國內文獻報道二者並存的比例為20%～60％不等，可見兩者關係密切。
椎管狹窄症常分為原發性（發育性）、繼發性（獲得性）和混合性。在繼發於退行性變者可分為椎管中心型狹窄和周圍部（側隱窩及椎間孔）兩類，其中中心型狹窄的臨床病症常與後中央部椎間盤突出有相似之處，而側隱窩狹窄則常與後外側型椎盤突出相似或並存，因而需分別敘述討論。
（一）腰椎管中心型狹窄
腰椎管狹窄症多發生在中年以上的人，起病緩慢，與中央型椎間盤突出常突然發病不同。主要症狀是腰痛、腿痛和間歇性跛行。腰痛主要在下腰部及骶部，站立行走時重，坐位及側位屈髖時輕。腿痛主要因腰骶神經根受壓所致，常累及兩側，咳嗽時常不加重，但步行時加重，或伴有下肢感覺異常，運動乏力，特稱神經源性間歇性跛行。
狹窄病人常無明顯體征，因在臥床檢查時往往已緩解。症狀和體征之間的差異也是本症特點之一，與椎間盤突出的馬尾綜合征不同，有的出現類似椎間盤突出症脊椎變平或側凸，但多較輕。直腿抬高陽性者較少，常為兩側性或一側輕一側重。由於狹窄也多發在腰4、5水平，因此如出現感覺障礙也發生於腰5或骶1神經支配區，但多不完全。跟腱反射減弱或消失者多見，這是本症有診斷價值的體征。在病人伸腰時或活動後立即檢查，體征可能明顯些，個別重者也可出現馬尾性癱或括約肌功能障礙。
X線檢查可見腰椎關節突肥大，下關節間距縮小。矢狀徑測量在15mm或以下時，如有典型臨床症狀應確定臨床診斷。矢狀徑在15～17mm間者應進一步作脊髓腔造影，造影正位梗阻完全者可見造影劑成梳狀或尖形中斷，不完全者可呈蜂腰形；側位像可見壓迫主要來自外側或前後皆有壓迫，與椎間盤突出的壓迫來自椎管前方不同。CT可明確狹窄情況及病因。
（二）側隱窩狹窄
側隱窩在椎管側部，其構成前為椎體及椎間盤後麵，後為上關節突、椎間關節囊及黃韌帶，外側為椎弓根，內為硬膜囊，向下外即為椎間孔內口，內含神經根袖及神經根故亦稱為神經根管。一般認為其前後徑在5mm或以上是正常的，3mm或以下為狹窄。此管狹窄可嵌壓其中的神經根產生頗似椎間盤突出的坐骨神經痛症狀，因而應當與椎間盤突出症鑒別。側隱窩狹窄多發生在三葉形椎管，側隱窩的前後徑原來就小，加上退行性變增生及上關節突因椎間盤變窄而上移，椎體後緣因椎間盤退變增生後突，致神經根受壓。
病人發病年齡一般較椎間盤突出症大，有人認為40歲以下者椎間盤突出較多，40～50歲間者則椎間盤突出與側隱窩狹窄骨性嵌壓參半，50歲以上者則骨性嵌壓刺激者多。在症狀方麵，骨性嵌壓不一定產生跛行性痛，活動在某一特定姿勢時則痛加重。本症病程長，近期加重。檢查中雖有坐骨神經痛，但直腿抬高受限輕，多發狹窄時，可有多條神經根受累。