正文 第七章 三維正脊療法的評價和觀察(二)(2 / 3)

三維正脊儀治療腰椎間盤突出症另一個治療機製是通過縮短神經根行程,來減低神經根的張力和壓力。椎間盤內手術已證實了降低椎間盤高度來縮短神經根行程,而三維正脊儀治療時快速牽引,非但不能降低病變椎間盤高度,反而是瞬間快速牽引可增加病變椎間盤高度的結果,這與降低椎間盤高度來縮短神經根行程的治療原理正相反。那麼,三維正脊儀治療又是如何達到縮短神經根行程的呢?椎間盤內手術髓核化學溶解療法的文獻統計,有2/3的病人有效,約1/3的病人無效。分析無效的最主要原因為壞死型椎間盤和側隱窩狹窄。我們認為,此手術溶解了髓核,最終降低間盤高度來達到治療目的。從脊柱椎間盤的解剖學、生理學、生物力學等方麵來認識,這是一種極大的破壞性損傷。應在術後有一個對椎間盤穩定修複的過程,甚至是需要較長時間的臥床。然而,在臨床上將其認為是一種微創手術,早下地、早工作,造成椎間不穩的椎間隙變窄的變化過程中,張力性機製的椎間盤突出症在等待椎間隙變窄,縮短神經根行程,可自愈緩解過程中的部分病人,很難避免椎間的三維病理移位改變。這種有限的椎間隙變窄縮短神經根行程,所獲得的神經根張力減低,如果出現椎間的其他軸向的旋轉和平移的變化,都會抵消神經根行程的縮短變化,而且有可能增加其行程,反而加重神經根的張力。這種椎間輕微的變化可影響神經根的張力變化,研究結果證明,將病人臥位與直立相同的時間後,與直腿抬高高度進行對比,由於臥位後椎間隙高度輕微的增大,增加了神經根的張力,直腿抬高試驗更具有顯著的統計學意義。臨床遇到的以張力機製為主腰椎間盤突出症的病人中,有不少反複發作或長久得不到自愈緩解的病例,也證實這一點。三維正脊儀治療腰椎間盤突出症的機製之一就是糾正、改善脊柱三維病理改變,以緩解神經根張力而達到治療目的的。也就是說,恢複脊柱正常生物力學結構是緩解神經根張力狀態,解決神經根受壓的惟一途徑。

二、腰椎間盤突出症壓迫機製的討論

腰椎間盤突出壓迫神經根產生一係列臨床症狀和體征,機械壓迫學說這一傳統觀點一直是在治療機製上主要解決的核心問題,而研究的重點也多是椎間盤和椎間隙的變化。實際上,腰椎間盤突出症的張力機製和壓迫機製的建立,兩者產生截然不同的臨床表現,除椎間盤因素外,神經根在神經通道內的粘連和卡壓,也是引起腰椎間盤突出症的臨床症狀和體征的重要原因,突出的椎間盤將神經根壓迫至神經根管的後壁而無任何神經根的牽張被稱作為單純的壓迫性機製。在神經根受牽張與壓迫之間以何為主,則主要依據其局部解剖因素和椎間盤突出大小的生物力學機製,當然,也可兩種機製並存。

腰神經根通道是指神經根從離開硬膜囊至椎間管外口這部分骨性纖維通道。此通道可分為兩段:第一段稱神經根管,從硬膜囊穿出至椎間管內口;第二段為椎間管(孔)。神經根管雖然不長,但有幾個狹窄,即盤黃間隙、側隱窩、上關節突溝和椎弓根下溝,椎間盤突出症從牽張性機製發展到壓迫性機製的病史過程中,或是從牽張性機製已完全發展成壓迫機製,這種過程和結果主要取決於局部的解剖原因,通常為椎管狹窄,壓迫替代了張力。發生在年輕人多為先天性狹窄,而老年人的退行性變性狹窄則更常見。這種退行性變狹窄,同時具有明顯的椎間盤退行性變、椎間隙狹窄、椎間不穩、關節突關節肥大、骨贅形成和黃韌帶肥厚,這些改變均可引起椎管的結構異常,而造成神經根的壓迫性機製。

三維正脊療法治療腰椎間盤突出症,隻有改善神經根通道的結構變化,解除神經根的壓迫機製,而且是在同時緩解了張力性機製,或者不存在張力性機製的情況下,才能獲得治療效果。

在三維正脊儀問世以前,其實已有不少學者進行了相似的實驗和研究,隨著腰椎生物力學、病理學的研究及CT、MRI的臨床應用,在研究各種牽引、推拿手法的治療機製上,對其腰椎的施加荷載及運動學變化的觀察,通常不外乎對腰椎的三維6個自由度運動的實驗研究,而三維正脊儀將其融為一體,以更高的科技含量來認識這個治療機製。

Chrisman早在1964年描述在手術中證實了神經根椎板可發生5mm的位移,關節囊受牽拉,從而推測椎間孔形態的變化,由此證實斜扳手法(三維正脊儀動作範圍內)可以使神經根管位置改變,解除神經根嵌頓和粘連而減輕疼痛。國內趙定麟用新鮮屍體腰椎運動節段為實驗標本,應用電機械測量方法,研究下腰椎後部結構在斜扳時所發生的運動學變化,顯示斜扳手法是一種複雜的三維6個自由度運動,正確的手法可調整神經根管容量,鬆動上下關節突,使神經根管和小關節的粘連獲得鬆解,改善局部循環,有利於症狀的緩解。國內王以進用MRI和生物力學的方法對坐位腰椎屈曲旋轉手法治療腰椎間盤突出症的機製進行研究,結果顯示治療前後突出髓核的大小無顯著性差異,但手法過程中硬脊膜和兩側神經根可上下和內外移動,表明手法不能使突出髓核回納,而是使神經根位移,減輕和消除了突出物對神經根的壓迫而緩解症狀。嶽壽偉試驗研究了人屍體腰椎在牽引屈曲旋轉狀態下觀察腰4、5、腰5、頸1椎間盤關節突關節,椎間孔(管)黃韌帶斷麵解剖的變化,更精確地表明了三維正脊儀治療腰椎間盤突出症的作用機製。此試驗方法是選取青壯年男屍腰骶脊柱區經X線及CT檢查確定骨質和椎間盤未見異常後,將標本置入-20℃冰箱中凍硬,用專用斷層鋸製成脊柱區腰1~骶1腰骶斷層標本,矢狀斷層分別經兩側的椎間管外孔、兩側的關節突關節和正中矢狀麵,冠狀麵分別經關節突關節、椎間管和椎弓根。將製作的標本分別固定在模擬三維正脊治療儀上,然後進行牽引,腰椎屈曲,左右旋轉。牽引距離0~80mm,屈曲度數0~40°,左右旋轉0~30°,通過攝X線片記錄,觀察矢狀麵、腰4、5、腰5、骶1關節突關節椎間孔、冠狀麵關節突關節、黃韌帶、神經根在上述動作的每一個變化。