第六節不同種類及不同部位異物損傷的處理原則
一、不同種類異物損傷處理原則
（一）金屬異物損傷處理原則
1.均應取出金屬異物原則上均應取出。尤其位於大血管等重要器官旁異物，邊緣銳利者，有很大的潛在危險性，即使無臨床症狀也應當設法取出。
2.權衡利弊取異物前，對異物具體情況要了解清楚，尤其是可能發生的情況不得隱匿；權衡利弊後，決定是否取出。
3.盡快取出對已經出現或可能出現功能障礙和髒器損害的異物，應及時盡量取出。如於神經幹上、盆腔內、關節囊內（旁）的異物，應盡快取出。術前對手術的難度、可能出現的問題要有充分認識，作好充分準備。
4.患者自願個別患者因故堅決要求取出，即使估計難以取出，亦應考慮取出。但在尋找和取出異物時，應盡量避免造成新的損傷或並發症。
5.不勉強取出對估計難以找到和取出、深部細小或數量多而分散的異物存留者，如無明顯症狀或不傷及重要組織器官，可不必勉強取出。勉強取出反會導致取出失敗、增加患者痛苦或難以估計的後果。
（二）非金屬異物損傷處理原則
1.術前準確定位通過試探法、觸診法、反光法、捏擠法、醫用膠粘貼法、超聲及X線定位法等各種方法，力求術前準確定位。
2.爭取一次性取出成功為達到一次性取出成功，應采取如下措施：
（1）細小或深部異物：局麻藥勿用過多，避免軟組織腫脹難尋到異物；取異物的體位應與受傷時的體位一致；少用鈍性分離法尋找異物，以避免異物移位。
（2）鉗夾玻璃和碎石異物時：切勿夾持過力，以免異物破碎難找；術後充分衝洗和引流，以免細小異物殘留或感染等。
（三）磁性異物損傷處理原則
1.明確診斷及定位明確異物為磁性及其所在部位後，根據異物大小、形狀，估計能否用電磁鐵吸出異物；如果不能可改用其他方法取出異物。
2.電磁鐵吸出異物根據磁性異物位置和走向，估計能否通過原創口取出異物。如不能，可另作切口，用電磁鐵棒吸出異物。
二、不同部位異物損傷處理原則
（一）顱內異物損傷處理原則
腦部異物損傷的嚴重與否往往不在異物本身，而決定於腦受損部位和嚴重程度。損傷的危險性在於顱內感染和出血，因此，顱內異物的處理原則是：
1.先處理危及生命的損傷異物傷後病人可出現煩躁、呼吸困難、意識不清甚至昏迷等，應嚴密觀察，及時起動維持生命等腦複蘇的各項處理措施。
2.不急於取出異物腦貫通傷屬擠壓傷，但異物對腦的擠壓損毀不及爆炸傷嚴重。由於異物在腦組織中的擠壓作用，所以受傷時出血不多。如果貿然拔出異物，即可大出血並急性腦澎出，導致死亡。
3.術前明確診斷和異物定位術前通過CT、B超等檢查定位，以便了解顱腦異物損傷程度、大小、數量、部位及其對周圍組織損傷情況等，決定是否手術、采取何種手術取出。
4.實施清創、修補術異物定位後，應及時清創並擴大創口，在直視下取出異物。徹底清除壞死組織、血塊、碎骨片等，反複衝洗幹淨；修補腦膜破口，防止腦脊液漏及日後粘連。
5.防治感染傷道內異物、出血可繼發感染，並發腦膿腫、粘連或瘢痕形成等；後期出現癲癇等後遺症。術前術後應選用容易通過血腦屏障的廣譜抗生素，TAT等。
（二）頸部異物損傷處理原則
1.急救處理頸部異物易傷及大血管，若傷後病人急劇出血或組織內血腫，首先應考慮到大血管損傷；必須立即采取緊急清創止血、抗休克等處理措施。
2.延期出血有少數大血管異物傷的患者無出血或大血腫，容易忽略。有的頸部槍傷數天後才出血，往往在止血術中方發現子彈嵌入頸鞘內，彈頭傷及頸動脈，經結紮頸動脈兩端並將彈頭取出止血。
3.充分暴露術野在取頸部深層異物時，不管有無血腫存在，都應謹慎、擴大術野、解剖清楚；對重要血管、神經要加以保護，防止術中難以製止的大出血。異物位於表淺者用手即可觸及，易於摘除；而位於深部的異物如顳下凹及頸深部，其精確的定位及手術摘除極為困難；深部的異物體積大者易於取出，體積愈小摘除愈困難。此時，充分暴露術野尤為重要。
4.定位診斷準確
（1）準確定位難：頸部異物較易診斷，但準確的定位及手術摘除的難易程度差距很大。異物摘除前必須定位準確，這是手術能否成功的關鍵。臨床上可通過觸診、X線攝片、B超、CT、插針透視等方法檢查定位後手術取出。
（2）定位方法：常規攝X線正側位片；B超及CT確定異物與肌肉、大血管的關係。異物如位於胸鎖乳突肌深麵、大血管的附近，應於胸鎖乳突肌前緣作切口，逐層分離尋找異物，避免損傷重要血管、神經。亦可在透視下手術，更容易找到異物並順利取出。
（三）鼻、頜麵及眶部異物損傷處理原則
1.盡快手術取出鼻、頜麵及眶部異物原則上盡快手術取出。不論是金屬異物還是非金屬異物，均有排異反應，使傷口經久不愈或感染，以致出現開口和吞咽困難等功能障礙，因此，必須盡快取出異物。
2.術前權衡利弊鼻、頜麵及眶部金屬異物臨床上較多見，其診斷較易，但取出徑路及方式各異，均存在一定難度。因此，對各部位異物取出，術前應權衡利弊，選擇切實可行手術途徑和采取有效的手術取出方法。
3.注意病人容貌鼻、頜麵及眶部手術關係著病人的容貌，術式應力求捷徑、創傷小。能口內進路者，不行口外切口；口外切口應注意皮紋及表情肌的神經走向，切口宜小或不作切口而沿異物傷道取出。鼻竇異物能經鼻內窺鏡下取出者，盡量不作外切口。
4.取異物方法多樣術中不必過分強調直視下手術，以免加重損傷；盡量利用頜麵骨性標誌，手指觸摸等方法取出異物。如能在口腔粘膜與骨之間觸及異物,可順利作切口探取之。
5磁性異物取出對頜麵眶部軟組織內磁性異物，可試用磁鐵吸出；尤其異物傷時間短者，可置磁鐵於異物入口處吸出。
（四）胸部異物損傷處理原則
1.急救處理胸部穿通傷後異物殘留，並非都立即取出異物。如出現心跳驟停、大出血休克、呼吸道堵塞等危及生征象，應立即進行相應急救。先挽救生命、維持心肺功能。待病情穩定、異物定位後，再決定取出異物。
2.了解異物情況通過胸部X線攝片等檢查，盡快明確胸內異物的大小、數量、部位、損傷器官以及與周圍組織的關係等，以便進一步處理。
3.手術指征、時機合並血氣胸者，可先胸穿抽氣、血或閉式引流，以盡快改善胸腔生理功能。病情允許者可先抗休克、止血和抗感染等處理，待病情穩定後考慮手術。異物位於胸膜腔內、肺及縱隔表麵者，可通過胸腔鏡取出。異物數量多、直徑大、外形不規則；或合並咯血、感染；異物位於縱隔、肺門有傷及心髒、大血管者，應開胸取出。
4.手術方法根據異物部位采取前胸或腋下開胸切口，異物取出後要進行徹底清創、嚴密修補、充分止血。術後安置胸腔閉式引流，防止術後並發症。
（五）腹部異物損傷處理原則
1.腹腔異物處理原則腹腔異物的診治一般較困難，誤診誤治率較高，其主觀原因是醫生對腹腔異物這一少見病沒有足夠的認識。客觀原因是這一疾病本身診斷有困難；處理方法主要是開腹取出。
2.消化道異物處理原則
（1）首先要明確診斷：首先了解異物的形狀、長度和異物與食物的纏結性；其次是否能通過二個狹窄口（幽門口、回結腸口）和二個彎曲度（十二指腸彎曲和空腸屈氏韌帶彎曲）的估計。短、尖、硬的二類異物通過口服石蠟油和纖維飲食，多數能自行排出。嵌頓於上述二個狹窄口和二個彎曲的位置異物，需采取手術取出。
（2）處理程序：即先一般處理，嚴密觀察病情變化，再選擇最佳方法取出。
I類異物（長、寬、鈍類異物）：觀察1～2天，仍不能通過幽門十二指腸的可行胃切開取異物。
II類異物（短、尖、硬類）：大多數通過保守治療可自行排出，平均5～7天左右。但異物長期位置不變，有引起胃腸穿孔者需盡快手術取出。
嵌頓性異物：嵌頓在食管內異物可引起吞咽困難，自行排出的可能性很小；應積極采取食管鏡或胃鏡下取異物，若取出失敗應立即剖胸（腹）取出。