第六節鼻竇-顱內異物複合傷
一、鼻竇-顱內異物複合傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別據報告，在一組9例鼻竇外傷伴前顱窩骨折病例中，均為男性。年齡最大29歲，最小18歲，平均21.2歲。
2.發病率李稚文報告，在一組31例蝶篩竇異物中，其中4例異物嵌入眶後壁，發病率12.9％。
3.死亡率至今未發現鼻竇-顱內異物複合傷死亡率報告。
(二)病因及損傷機理
1.病因鼻竇外傷多見，但伴顱前凹骨折並腦脊液鼻漏者較少見。病因可見於槍傷、炸傷、戳傷等。異物從上頜竇、篩竇、額竇等處進入並傷及顱前凹。
在上組9例中，被炸傷5例，彈片傷3例，槍傷1例。
2.異物部位
（1）鼻竇傷：額竇傷伴後壁骨折4例次。額竇、篩竇傷伴篩骨水平板骨折2例次。上頜竇、篩竇、額竇複合傷伴額竇後壁骨折2例次。篩骨水平板骨折1例次；其中3例上頜竇傷伴前壁及內側壁骨折。
（2）顱底傷：鼻竇腔內都殘留骨碎片等異物；3例伴腦脊液鼻漏；3例次顱底壁骨折，並硬腦膜撕裂伴腦脊液鼻漏；5例次篩竇傷中3例次伴程度不等的篩骨水平板及紙板骨折、硬腦膜撕裂和骨片刺傷。
3.異物種類主要異物是碎骨片，戰時多見彈片、爆炸傷金屬性異物；平時75％以上為汽槍鉛彈傷；尚有其他金屬碎片等異物。
4.異物停留時間上組9例中，異物停留時間數天~數月不等。
二、鼻竇-顱內異物複合傷臨床特征及診斷
（一）臨床表現
1.主要症狀創傷後患者麵色蒼白，脈快，血壓偏低，但神誌清楚。
2.主要體征與異物種類、大小以及暴力類型有關。在上組9例中，傷後視力、眼球運動、瞳孔、對光反射、神經係統等均無異常。
（二）診斷
1.異物傷病史主要根據異物傷病史、症狀體征以及X線攝片等。
2.X線片是診斷鼻竇-顱內異物複合傷重要方法。在上組9例中，6例額竇後壁骨折顯示較清，3例篩骨水平板骨折顯示模糊。
三、鼻竇-顱內異物複合傷處理
（一）處理原則
1.徹底清創傷情複雜，施行額竇封閉式手術應慎重，參考以往修補腦脊液鼻漏的經驗。對4例額竇前壁骨缺損嚴重並後壁骨折的患者，采取封閉式手術，取得了較好的效果，徹底清創、取淨異物、完全止血、縫合修補硬腦膜傷口、封閉鼻額管及嚴格無菌操作是手術成功的關鍵。
2.修補硬腦膜額竇、篩竇異物伴硬腦膜破裂者，可發生腦脊液漏，應用筋膜修補硬腦膜。
3.及早取出異物異物進入鼻竇造成了正常結構的破壞，容易引起感染，導致鼻竇炎、顱內感染、視神經炎、視神經萎縮等並發症。鼻竇異物應盡早手術取出，特別是非磁性鉛彈和植物性異物，鼻竇為一汙染環境，甚至有感染存在。
4.深的異物取出蝶竇異物，因位置深在，周圍有重要的組織結構如視神經、海綿竇、頸內動脈等。取篩竇、蝶竇異物時，更應操作輕柔準確，術後應用抗生素及止血藥物，防止眶內及顱內感染。
（二）手術取出方法
1.手術進路必須根據異物的位置、性質、病人狀況和醫院的條件來選擇進路。鼻外開篩進路術野清晰、操作方便，但術後麵部留有切痕。經上頜竇進路損傷少，不必完全開放篩竇，方便使用纖維鏡或金屬探測器找到異物。
2.麻醉方法盡可能采用全麻下取出異物。
3.手術方法
（1）用金屬探測器：近年來使用金屬探測器取出異物，成功率較高。雖不是直視下鉗夾異物，但可在X線屏幕下順利取出。在帶電視的X光下取出，成功率會更高。
（2）顱內異物摘除：應請神經外科會診、聯合手術。術中擴大原傷口，順著異物鈍性分離至眶後骨壁，如發現異物已穿破眶後骨壁，即拔出異物。如未見腦脊液流出，無腦組織膨出，眶後骨壁無大的缺損，可分層縫合傷口。術後給予破傷風抗毒素肌注，皮質激素等治療。
（3）修補硬腦膜：應用肌片和筋膜修複並用生物膠密封加固。如果術後傷口間斷流液，形成腦脊液鼻瘺，應再次手術取出異物和修補。
4.觀察病情變化入院後除作止血和抗感染處理外，要密切觀察顱內變化情況。術後繼續抗感染、脫水、激素、神經營養藥等綜合治療。
（三）手術並發症
1.新的腦組織損傷非直視下取異物時，鉗頭可與異物發生碰撞、移位，加上鉗頭的開合或異物退出途中，均容易導致腦組織損傷和血管破裂出血。故非直視下鉗夾異物，危險性更大，應視為禁忌。
2.神經功能障礙由於術前定位嚴重偏差，導致手術受阻和術後神經功能障礙。故手術各環節需反複核對，手術操作應仔細、輕柔，避免暴力牽拉，止血嚴密徹底。
3.感染暴發及擴散鼻-顱異物多帶致病菌，有時手術可造成感染暴發及擴散。加強預防感染治療是十分重要的。傷道內雙氧水、慶大黴素鹽水反複衝洗，不失為一種有效的預防方法。同時術後應選用易透過血腦屏障的廣譜抗生素，治療時間不少於2周。
4.對位於重要功能區深在的顱內異物應視為禁忌，反之非功能區的淺在異物較為適用具體實踐中，應根據個人技術的熟練程度，慎重選擇，不可勉強為之。筆者認為，采用立體定向技術、微創手術摘除顱內異物，仍是今後發展的主流方向。