第四節鼻竇異物損傷
一、鼻竇異物損傷發病情況
（一）解剖特點
1.竇腔與鼻腔相通鼻竇有上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇共四對圍繞在鼻腔周圍，每個竇均有竇口與鼻腔相通。
2.鼻竇骨損傷由於每個竇都是鼻腔四周相應骨（上頜骨、篩骨、額骨、蝶骨）內所含的空腔，故鼻竇傷實際上是鼻竇骨之損傷；故鼻竇異物容易傷及顱骨甚至顱內。
(二)臨床資料
1.性別、年齡據報告，在一組15例鼻竇異物中，男12例，占80%；女3例，占20%；男女之比為4：1。年齡15～55歲，30歲以下11例，占73.3%。
在另一組鼻竇異物17例中，男13例，占76.5％；女4例；年齡4～39歲。在一組25例中，男12例，占48％；女13例，占52％；年齡3歲～31歲。
2.人群分布在上組15例鼻竇異物中，農民5例，待業青年2例，學生5例，軍人3例。
3.異物種類鼻竇異物多有氣槍鉛彈（約占全部異物的80%）；木質異物、鐵質異物、鐵屑、火槍彈片、手槍彈頭及射釘槍釘等。
4.異物部位在上組鼻竇異物17例中，異物於篩竇、蝶竇、上頜竇等。在上組15例中，異物位於上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇等。在上組25例中（除鼻腔異物14例外），異物位於上頜竇、篩竇等。
5.發病率鼻竇損傷，尤其是鼻竇槍彈傷大部分都有彈片、碎骨片等異物殘留，但均缺乏異物具體例數報告。在上組25例鼻腔鼻竇異物中，上頜竇和篩竇異物11例，占44.0%。
（三）病因及損傷機理
1.病因戰時鼻竇異物多見於槍彈、爆炸傷。平日鼻竇異物主要見於外傷，異物種類可為石塊、玻璃、鐵片、木屑等。亦可見於醫源性損傷中。
2.異物種類
（1）金屬異物：鼻竇異物多見於戰傷，大多為槍彈、爆炸等金屬碎片等。據報告，在一組13例槍彈傷致鼻竇異物中，12例為氣槍鉛彈，1例為鐵砂傷。
（2）非金屬異物：平時傷多見於外傷，亦可見於爆炸傷，由於爆炸或衝擊波激起碎石、砂土、木片等侵入鼻竇致傷。或繼發性投射物例：碎骨片、衣物等進入和殘留鼻竇內。
3.醫源性損傷醫源性損傷多見於將牙齒挺入上頜竇、充填劑填入上頜竇或手術時將異物（紗條、牙齒、導管或銀汞合金等）遺留於鼻竇等。蔣德澄在一組23例醫源性鼻腔鼻竇異物中，異物種類及殘留部位如：
二、鼻竇異物損傷臨床特征及診斷
（一）臨床表現
1.嚴重出血異物直接損傷大血管，引起嚴重鼻血或顱內出血。
2.發燒頭痛異物為感染源，並發鼻腔或鼻竇感染，出現鼻塞、流膿、頭痛等。
3.合並傷例如合並閉合性腦外傷、鼻骨骨折、失明、多處軟組織傷等。
4.異常反應異物存留於組織中可導致異常反應，隨部位不同而異，特別是後組篩竇及球後異物應予早期取除，否則會發生不可逆的嚴重並發症。嗅覺減退或喪失，多為嚴重感染引起。
5.血鉛升高鉛彈在體內長期存留，有可能導致血鉛的升高，對身體造成不良影響。
（二）診斷和定位診斷
1.診斷
（1）創傷病史：包括臨床症狀、體征和常規鼻窺等器械直接檢查。
（2）X線攝片：攝頭顱正、側、斜位片，或作穿剌定位攝片，可發現金屬異物殘留。
2.定位診斷鼻竇異物術前準確定位並選擇正確術式，決定異物取出成功與否。術前異物定位方法：除鼻竇正、側位X線攝片外，主要采用鼻竇CT掃描（冠狀位、水平位）、MRI等定位方法。
（1）X線攝片：鼻竇正、側位X線攝片、鼻腔設置金屬標誌再攝片以及術中應用X線電視屏幕監視下的定位方法。
（2）CT掃描：通過鼻竇冠狀位和水平位的CT掃描，可在術前較準確判斷異物位置及其與周圍解剖結構的關係，從而為鼻竇異物的順利取出奠定了良好的基礎。
（3）MRI檢查：對鼻竇內異物、眼眶內側壁骨折、左側視神經受壓等，均可定位。
三、鼻竇異物損傷的治療
（一）治療原則
鼻竇異物原則上都應摘除，但須注意如下原則：
1.作好術前淮備對於嵌於鼻道或鼻腔前部，可以肉眼視及的異物，於門診常可予以去除，並不複雜。但進入鼻腔組織和鼻竇中的異物，特別是篩竇及蝶竇的異物，因不能直接窺及，加之解剖部位的特殊，或因外傷使局部變得複雜，去除較為困難且有很大的危險性。故摘除前應作好充分術前淮備。
2.異物可不摘除尤其強行摘除會損傷周圍重要血管、器官，或不摘除既無痛苦又無後患者，可不摘除。
3.異物必須摘除摘除異物不但困難而且危險，但不摘除不能解除病痛，甚至危及生命者，應在充分準備條件下，冒險摘除異物。
4.異物摘除程序異物損傷大血管出血多，應先結紮相應血管止血，取出異物後局部加壓包紮止血。
（二）一般性治療
1.生命征監測嚴重損傷者，應監測脈搏、血壓、呼吸等。
2.止血嚴重出血又無條件手術止血時，可用紗布等填塞方法止血。
3.藥物治療可應用止血、抗生素、止痛等藥物。
4.支持療法根據病情需要，適當輸血、輸液、補充電解質等。
（三）手術治療
1.麻醉局麻或全麻。
2.手術途徑損傷時間短，傷道仍探及異物者，可從原傷道取出異物。
（1）篩竇異物：采取鼻外篩竇或鼻內篩竇手術徑路取出異物；異物過大、過深者，可作鼻側切開進入竇內取出。
（2）上頜竇異物：作唇齦交界切口，采用柯-陸氏手術徑路取出。
（3）蝶竇異物：因位置深在，周圍有重要的組織結構，如視神經、海綿竇、頸內動脈等，手術比較困難，有作者報告，經鼻前孔切除中鼻甲、後組篩竇，打開蝶竇前壁取出異物。
（4）額竇異物：可作眶上緣至內眥孤形切口取出，或采取鼻外徑路取出。
因鼻竇結構複雜，相互毗鄰，故術前應嚴格定位，根據異物的部位選擇最佳的手術徑路，盡量避免盲目亂夾，造成副損傷，引起並發症，特別是篩竇、蝶竇異物更應操作輕柔準確，術後應用抗生素及止血藥物，防止眶內及顱內感染。
3.經鼻竇內窺鏡取異物術前X線透視定位是手術能否成功的關鍵所在。術者對鼻腔鼻竇解剖的熟悉，異物病史及醫生對異物存留的警惕亦至關重要。不能以異物進入麵部組織位置來臆斷異物所在位置，循彈道追蹤異物並不可靠，隻能作為參考。