正文 第五章 眼部異物損傷(二)(3 / 3)

2.房角鏡檢查小的異物完全位於房角內時,隻有用前房角鏡檢查才能發現,大的異物有時可看見其邊緣。如有新鮮傷口的角膜,不能用房角鏡檢查時,可滴用縮瞳藥,並令患者改變體位,有時異物可自行滑出,露出在虹膜麵上。輕度角膜水腫者,可先滴用純甘油,待水腫消退後再作前房角鏡檢查。

3.拍攝眼前節X線無骨相片可清楚顯示前房角、晶體內或睫狀體部的金屬異物,因無骨片能照出眼球前1/3即8mm深度。

4.B超檢查對X線片顯示不滿意的非金屬異物,角膜嚴重水腫、角膜雲翳及前房角鏡檢查不清楚者,均是B超檢查適應證。

5.CT檢查應用螺旋CT掃描,選擇性進行眼異物定位,具有簡單、準確和直觀的優點。CT的應用彌補了諸多以前眼內異物定位方法的不足之處,較準確地顯示眼球的三維立體結構。CT不僅能夠顯示異物的大小、密度、形態,而且能夠很好地顯示異物與眼球壁的距離及異物與視神經、眼外肌之間的位置關係,從而幫助臨床選擇摘出異物的合理方法。亦適用於非螺旋CT,值得臨床廣泛應用。

三、前房異物損傷處理方法

(一)處理原則

1.作好術前評估

(1)一般狀況:大多數患者無明顯眼痛,少數症狀明顯的患者可給予鎮痛劑。

(2)病人體位:手術者應在坐位和平臥位分別檢查前房異物的位置及形態,以免異物移位造成手術中被動。

(3)異物數量:多數患者為多發眼內異物,術前術後應常規進行X光或超聲檢查。

(4)異物性質:絕大多數異物,尤其是鐵銅等金屬異物應及早取出,一些化學性質穩定而且細小難取的異物(如細小玻璃屑)以及一些能吸收的異物(如少量棉絮)可以暫且觀察。

2.應盡快手術取出前房異物一經確診,應盡快手術取出,否則可造成較嚴重的並發症。如鐵、銅鏽症、化膿性眼炎及虹膜睫狀體炎等。

(二)異物取出方法

1.電磁鐵吸出術

(1)金屬性前房異物:可經角膜緣、角膜創口處,用電磁鐵吸出異物。插在虹膜內或已被滲出物包纏的異物,術前可先用手持磁石感應,如異物脫出包囊,可按虹膜麵異物方法取出。如經數次感應,虹膜隨之向前牽引,異物不能脫出,則在角膜切開後以無磁性虹膜恢複器,壓住異物鄰近的虹膜,再用磁石吸取。這樣異物可能即被吸出,使滲出機化包囊遺留在虹膜上。

(2)異物仍不能脫出包囊:可用虹膜恢複器邊撥動包囊,邊用磁石吸引。這樣,避免了虹膜隨異物脫出,保留了圓瞳孔。

2.切開角膜基質一端外露的角膜實質內異物必須取出,但手術又並非容易,既要一次手術成功,又要並發症少。對於一端外露少許,另一端進入前房的銅片,可用掰成三角形的剃須刀片切開角膜基質層到達異物。此時,因前房極淺房水流出,可由顳上方角膜緣內切口注入透明質酸鈉少許,順利夾出異物。切口處間斷縫合1針,術畢,在球結膜下注射慶大黴素2萬U,單眼包紮。

3.前房角異物取出方法

(1)切開角鞏膜後緣:在異物所在部位做基底直徑為6~7mm的結膜瓣,切開異物相應處的角鞏膜後緣,用微型無鉤鑷子夾出異物。

(2)角膜緣切口:對異物大部分穿入前房者,如異物近角膜緣時,可自相鄰的角膜緣作切口,翻轉角膜,由角膜內麵取出異物。若異物接近角膜中央,可用穿剌刀自角膜緣作切口,用帶有生理鹽水的針頭刺入前房,以維持前房的存在,防止切口後房水外流及異物損傷晶體前囊,切口完成後以虹膜恢複器伸入前房頂住異物,拔去刺入前房的針頭,由角膜外麵撥取異物。

(3)板層鞏膜瓣切口:作結膜瓣同上,角膜緣後做寬4mm、高4~5mm的板層鞏膜瓣,鞏膜瓣兩邊應進入角膜實質內1mm,在角膜緣外0.5mm處全層切開鞏膜,暴露出前房角,用微型無鉤鑷子夾出異物,行角鞏膜切口及鞏膜瓣間斷縫合。

(4)經角膜創口:經角膜創口直接取異物應相當慎重,尤其是瞳孔區的異物,操作不當可能導致異物損傷晶狀體;必要時可采用從前房內將異物頂出角膜創口,再予取出。對某些病例也可以采用特殊的方法:如前房內睫毛異物,從角膜創口小難以夾取;可在前房內注入透明質酸鈉後,用帶鉤銀針將睫毛一端勾出角膜創口外,然後順利取出,損傷極小。

4.虹膜麵異物做以窟窿為基底的結膜瓣,在異物相應的角鞏膜後緣直接切開角鞏膜夾出異物或用磁石取出異物。

5.粘彈劑取出異物法

(1)據丁宏健介紹:於前房注入粘彈劑,可順利取出前房異物。在手術顯微鏡下,局麻後作穹隆部基底結膜瓣,切開虹膜,於前房注入粘彈劑(透明質酸鈉、甲基纖維素或Healon)。相應擴大切口,伸入無齒鑷鉗出異物。再用林格氏液衝洗前房,縫合切口,全身使用抗生素。

(2)胡浩等介紹:房角處異物可用針頭對準異物從側角注入粘彈劑,使異物進入虹膜麵。然後伸入7~9號白內障衝洗針頭,連接平衡液對準異物頂端,吸住後連同衝洗針頭從切口處取出。切口縫合後,結膜下注入慶大黴素、地塞米鬆針,滴托吡卡胺眼藥水,包敷患眼,次日對症處理。

6.異物手術取出效果周奇鳴等報告,前房異物的處理47例臨床報告中,術前術後的致盲率分別為23.40%和8.51%。

(三)並發症的處理

1.常見並發症種有前房積血、外傷性白內障、外傷性虹膜炎、玻璃體混濁、前房積膿、虹膜前粘連、虹膜嵌頓於創口以及繼發性青光眼等。

2.處理方法均經藥物治療後,前房積膿、積血好轉,再作裂隙燈檢查;其中發現5例異物殘留,再次取出而愈。

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