第五節晶狀體異物損傷
一、晶狀體異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別晶狀體異物多發生於青壯年人，男性多於女性。在一組15例晶狀體異物患者中，男12例，占80.0％；女3例。年齡最小18歲，最大47歲，平均30.3歲。在另一組11例患者中，男10例，占90.9％；女1例；年齡21～58歲，平均34.6歲。
2.發病率目前國內資料報告，有關晶狀體異物發病率差異較大。
（1）據鄒浩東等介紹：國內晶狀體異物占眼內異物的6.0～8.0%，其中磁性異物占83.3%。最終將導致晶狀體完全渾濁。王禮欣等關於“晶狀體異物的治療趨向”一文中，指出眼內異物是眼外傷中嚴重致盲眼病，其中晶狀體異物約占8%。
（2）在一組12例眼球前後節複雜性外傷病人中：晶狀體及視網膜異物6例，發病率為50.0％。
（3）在一組104例眼外傷病人中：晶狀體異物14例，占13.5％。在另一組258例眼內異物中，晶狀體異物21眼，占8.1％；另有人報告，晶狀體異物發病率為8%。
（二）病因及致傷機理
1.病因眼內異物是眼外傷中嚴重致盲眼病。其中晶狀體異物約占8%，異物可自瞳孔區、自瞳孔區以外、角膜緣等處穿入。一般異物存留於晶狀體前皮質核、後皮質等處。異物可致晶狀體完全混濁、大部混濁或局限性混濁。
2.異物種類有鐵鏽沉著物、晶狀體渾濁物等磁性異物、非磁性異物（銅、石屑、竹片）等。
3.異物部位多數為單眼異物，雙眼異物極少。異物位置，可見於瞳孔區內或瞳孔區外。異物從瞳孔區、瞳孔區外或角膜緣部穿入。異物位於晶狀體前皮質和核部、前囊中下方、貼於周邊前囊表麵虹膜、後皮質、嵌於後囊等；亦有位於赤道部囊膜內。
4.異物停留時間在上組11例中，一般傷後就診時間2小時～10天；病程15至240天，平均63.7天。
（三）病理生理改變
晶狀體異物破壞了晶狀體前囊的前上皮層細胞正常排列，使得晶狀體內鉀鈉失衡，影響晶狀體的水鹽代謝。房水中蛋白溶解酶使晶狀體皮質發生完全自溶，從而破壞晶狀體蛋白的空間構象，產生蛋白變性。具體產生如下病理過程：
1.自由基產生近年研究發現金屬異物如鐵、銅等，在眼組織內可分解為活潑的Fe2+、Cu2+，經氧化反應可產生自由基。自由基對視細胞的膜性結構產生脂質過氧化損傷，損害視功能。自由基在白內障的發生、發展中起重要作用。
2.水鹽代謝失衡晶狀體異物破壞晶狀體前囊上皮細胞正常排列、使晶狀體內鉀鈉失衡、水鹽代謝障礙。
3.晶狀體皮質變性異物進入晶狀體後，房水中蛋白溶酶使晶狀體皮質發生自溶、變性、纖維化，並成為不可逆和漸進性。進而發生晶狀體溶解性青光眼。
4.引發青光眼虹膜炎症可破壞晶狀體前囊，色素可直接破壞晶狀體纖維，即虹膜反應。此時根本無法借助散瞳劑拉開虹膜，加上色素堵塞房角可引發青光眼。
5.晶狀體透明度單純晶狀體異物摘除非旦不能維持晶狀體透明，反而人為地增加粘連，增加再次手術難度和術後反應。
二、晶狀體異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.白內障發生率高在穿孔性眼外傷中，外傷性白內障的發生率相當高，這與外傷後晶狀體直接受損，代謝內環境的改變有關。異物多為青壯年、單眼發病，在短時間內引起晶狀體不同程度渾濁，甚至完全性渾濁。
2.繼發性青光眼異物反應性虹膜炎症，可破壞晶狀體前囊，色素可直接破壞晶狀體纖維。虹膜反應弱者，無法借助散瞳劑拉開虹膜；反應強者瞳孔膜閉或閉鎖，脫失色素阻塞房角，繼發青光眼。
3.雙眼單視問題以往術後，因單眼無晶狀體，需用約+12D的鏡片矯正或戴接觸鏡，患者難以耐受，而且不能保持雙眼單視。
施行晶狀體異物及白內障摘出聯合人工晶狀體植入術；矯正視力較好，達到視野及雙眼立體視覺。可避免II期手術時風險、特別是因虹膜與囊粘連而帶來的人工晶狀體植入困難。
（二）晶狀體異物的臨床表現
1.主要症狀創傷後出現患眼疼痛、怕光、流淚等一般症狀。經常複診影響工作、生活、加大心理負擔；具有輕視心理的患者常忽視複診。
2.主要體征晶狀體異物主要有如下特征：
（1）晶狀體渾濁：傷後短時間內，可引起晶狀體不同程度渾濁，甚至完全渾濁。
（2）前囊下棕色環：晶狀體內異物，傷後3周前囊下就可出現棕色環。
（3）鐵鏽沉著：在就診時，有的已發生鐵鏽沉著。晶狀體內鐵鏽沉著於異物附近，更易沉著於前囊膜及前囊下的上皮細胞中。
（4）繼發青光眼：如果不及時處理，可出現單眼視力下降、外斜視、甚至繼發青光眼。此時往往因延誤治療時機，即使手術，效果亦不佳，同時也無法獲得視力立體視。
3.並發症有近期並發症和後期並發症。
（1）視力下降：傷後視力下降，一般視力≤0.1～0.8。
（2）角膜裂傷：異物角膜入口裂傷，自行閉合，但約裂傷長約5mm者，需手術縫合。
（3）前房損傷：異物可伴前房睫毛異物、虹膜炎症反應、瞳孔緣離斷、虹膜根部離斷等前房損傷表現。
（4）晶狀體混濁：傷後晶狀體出現局限性混濁，或大部或全部混濁；玻璃體少許積血等。
（5）繼發青光眼。
（三）診斷
1.診斷根據創傷病史、症狀體征以及裂隙等檢查，可發現異物而明確診斷。
2.定位診斷通過B超、X線和CT等檢查，進行異物準確定位。
（1）B超和X線檢查：B超、X線檢查，一般可進行異物準確定位。但都有其缺陷，有時可出現眼再損傷。
（2）螺旋CT檢查：不用直接接觸眼球或任何操作，可彌補B超、X線檢查的不足。其可在水平位及冠狀麵圖像上，直觀眼內異物與眼球壁、眼外肌、視網膜、晶狀體、視神經的關係，初步判斷異物大概位置。矢狀圖象又可顯示異物距角膜頂點的距離，經3張圖片綜合分析，可顯示眼球的三維立體結構，利於異物精確定位並順利摘出。螺旋CT檢查無損傷、無痛苦，操作簡單快速，易被患者接受；異物檢出率約為95.5%。
三、晶狀體異物損傷處理
（一）處理原則
1.金屬異物應盡早取出晶狀體金屬異物盡早取出，原因是：
（1）金屬異物損害作用：金屬異物對眼組織有廣泛的進行性損害，尤以晶狀體與視網膜損害嚴重，存留時間愈長損害愈重。
（2）金屬異物白內障變化快：金屬異物外傷性白內障，後期在皮質吸收過程中，往往引起後囊渾濁、增生、機化或鈣化，甚至前後囊緊貼發生夾板樣改變，手術難度較大。
（3）白內障顯微手術安全性增加：現代白內障顯微手術，對尚透明的晶狀體皮質能做到較徹底地清除，從而增加了外傷性白內障早期手術的安全性。故對晶狀體未完全渾濁、殘留部分視力、有明顯鐵鏽傾向、位於瞳孔區內的晶狀體異物，可盡早手術。
2.在炎症控製下盡快手術在術中，截囊後在瞳孔充分散大和前房注入粘彈劑的情況下，用軟鐵接力棒平行伸入前房，盡量靠近異物，連續性吸出，以避免異物變更位置進入後房或穿破後囊落入玻璃體腔內。