第三節氣管異物損傷
氣管、支氣管異物是小兒耳鼻咽喉科的急症，美國每年約有500名兒童死於呼吸道異物，1歲以內意外死亡的病例中40%是由於呼吸道異物所致。
一、氣管異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別氣管異物絕大多數發生於幼兒，其次為兒童及老年人。
（1）一組85例氣管異物患者中，男60例，占70.6％；女25例；男：女為2.4：1。年齡7月~8歲，1~2歲者占70%。
（2）在一組住院患兒340例氣管異物中，男217例，占63.8%；女123例，年齡最小5月，最大12歲。
2.人群分布多發生於小兒，尤其是3歲以下幼兒；其次為老年人和青年人。在上組340例中，1~3歲患兒275例，占80.6%。
3.發病率於睿莉等報告，在一組2255例氣管支氣管異物中，氣管異物203例，占9%；聲門異物66例，占2.9%。
4.死亡率在上組85例病人中，治愈84例，死亡1例，死亡率1.2％。在一組小兒氣管異物22例中，治愈15例，死亡7例，死亡率高達31.8%。
（二）病因及致傷機理
1.病因氣管、支氣管異物病因有外源性和內源性兩種。
（1）外源性氣管、支氣管異物：多發生於誤吸，尤以小兒更甚。極少數異物發生於創傷。
（2）內源性氣管、支氣管異物：臨床特點是沒有外來異物吸入史，而由其他疾病產生的內源性異物堵塞氣管支氣管，此與外源性氣管支氣管異物不同。內源性者除了有呼吸道梗阻症狀外，往往有原發病的表現。內源性異物往往不斷形成，出現反複呼吸道梗阻，內源性異物主要來自急性喉氣管、支氣管炎、白喉、痰栓、血塊、支氣管擴張肺結核出血、嘔吐物、肺膿瘍膿液等。
2.異物種類異物種類包括花生米、碎骨塊、蟹腿、塑料圓珠筆帽、縫衣針、圖釘、琉璃球、假牙等10餘種。
（1）在上組85例中：氣管異物為花生、瓜子、黃豆、其它等。
（2）在一組100例中：氣管異物有花生米、瓜子、豆類、果類、骨片、話梅核、圓珠筆帽、眼藥瓶塑料蓋、麵湯等。
3.異物位置在上組住院患兒340例氣管異物中，異物部位：氣管93例，支氣管247例，其中左側109例，右側132例，雙側6例。
（三）病理生理改變
1.氣管異物變位性窒息氣管異物變位性窒息的直接原因是：異物活動變位；鉗取異物不緊而脫落或異物破碎；患兒術中體位不正確或躁動掙紮；異物致一側肺不張等負壓因素；經過聲門時異物受阻；異物本身硬且光滑不易夾取等，均可致異物脫落變位，引起窒息。
2.窒息異物的理化性質剌激異物花生米含油脂酸和亞麻二烯酸，對氣管粘膜刺激性較強，以致粘膜水腫，由其所致的變位性窒息亦較危急和複雜。粘膜水腫後影響肺的通氣和換氣功能，病人術後呼吸困難、紫紺加重；肺呼吸音低，肺底聞及濕羅音。
3.阻塞性通氣不足（obstructivehypoventilation）由於氣管異物變位性窒息，出現阻塞性通氣不足，使肺泡氧分壓（alveolarPO2，PaO2）下降和肺泡二氧化碳分壓（alveolarPCO2，PaCO2）升高。由於流經肺泡毛細血管的血液不能充分進行氣體交換，必然導致ＰaO2降低和ＰaCO2升高。
4.患側肺部炎症、水腫氣管異物變位性窒息可並發炎症，患側肺部因炎症、水腫後，肺泡毛細血管膜血漿層變厚，肺換氣功能短時間內不能恢複，肺泡氣與肺泡毛細血管中血液之間的氣體交換受阻，即彌散障礙（diffusionimpairment）。相繼出現呼吸性酸中毒、低氧血症與高碳酸血症等。
若異物變位至氣道其他部位如聲門下或氣管內，則會造成兩側肺的阻塞性通氣不足，並出現相應的的病理生理改變。
二、氣管異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.呼吸困難、窒息呼吸困難、窒息是氣道異物最常見而且最嚴重的並發症。常於術前發生窒息，需經取出異物後心肺複蘇搶救，才能挽救病人生命。
2.呼吸、心跳停止由於異物窒息，嚴重缺氧，可致呼吸、心跳停止。須立即經氣管鏡檢取出異物、氣管插管、心肺複蘇等才能恢複自主呼吸。
3.腦複蘇困難由於窒息缺氧時間過長，致使出現腦水腫、多器官功能衰竭等嚴重並發症。為此，窒息的搶救時間，需在3～5分鍾內完成，否則可致腦複蘇困難。氣管異物病人，都應隨時準備麻醉喉鏡及氣管插管，一旦出現窒息，及時處理。不論窒息時間長短都酌情給激素和甘露醇，以減輕腦水腫發生。
4.胸、肺部並發症由於氣道異物梗阻，可出現胸部、肺部並發症，皮下氣腫、氣胸、滲出性胸膜炎等。小範圍的氣腫、氣胸、胸腔積液無需特殊處理，待異物取出後可自然吸收。嚴重的氣腫、氣胸、胸腔積液需請專科協助處理。
5.內源性異物內源性氣管、支氣管異物的臨床特點是沒有外來異物吸入史，由產生內源性異物的其他疾病引起，與外源性氣管支氣管異物不同。
（二）臨床表現
1.主要症狀氣管異物大小、部位、性質及有否並發症，決定各種症狀的嚴重程度。異物吸入初即有劇烈嗆咳、喘憋及不同程度的呼吸困難；主氣道的異物呼吸困難表現較重、嗆咳劇烈、頸部聽到拍擊聲。一側支氣管異物主要症狀是咳嗽、活動後氣短；出現並發症後根據病情可出現不同症狀。
2.主要體征主氣道較大異物可出現口唇發紺、端坐呼吸；較小且活動異物，胸骨上可聞及氣管拍擊音。一側支氣管異物出現患側呼吸音減弱；不完全阻塞的可聞及喘鳴音；有並發症如氣胸、炎症、肺不張、肺氣腫等則可有相應體征。
3.X線征象大部分氣管異物吸氣時縱隔影增寬，一側支氣管異物胸透下吸氣時縱隔向患側移位，呼氣時向健側移位。一側支氣管完全阻塞，可出現患側肺不張、健側代償性肺氣腫；不完全阻塞可致患側肺氣腫。
4.肺功能檢查肺功能檢查出現肺內阻塞性改變。
（三）診斷及鑒別診斷
1.診斷異物傷病史、症狀體征及X線檢查是氣管異物診斷的主要依據。
（1）異物發生史：明確的異物吸入史是明確診斷極為重要的依據。
（2）症狀體征：詳細詢問病史、了解發病時的狀況及早期嗆咳史，是診斷重要環節。不要因發病時間較長而隻注意其並發症—炎症、肺氣腫、肺不張等而忽略了早期嗆咳史。
2.X線檢查早期出現的主要體征及X線征等，亦是診斷重要內容。
3.鑒別診斷氣管異物有時需與下列病症進行鑒別：
（1）喉炎：主氣道異物或喉異物與喉炎有時難以區分。兩者X線檢查及胸部檢查均可為陰性，喉炎無突然發病、無異物嗆入史；且有發熱、音啞、犬吠樣咳等，即可除外異物。
（2）支氣管炎、肺炎：如為單側炎症較重、分泌物粘稠，可造成患側呼吸音弱，胸透下吸氣時縱隔向患側擺動，但無異物嗆入史，有感染病史，抗炎保守治療後症狀可消失。
（3）胸部並發症：自發性氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等，發病前多有外傷、感染史，無異物嗆咳史。肺不張、肺氣腫等，主要根據病史鑒別，確診要依靠氣管鏡檢。
（4）腫瘤：可致肺不張、咳嗽、咯血等，惡性腫瘤晚期可有全身症狀。與氣管異物區別可根據病史、胸片、CT、B超或支氣管鏡檢等。
（5）結核：無異物嗆入史，可伴有低熱、盜汗、全身乏力、咳嗽等。X線多有特殊改變，結核菌素試驗陽性等。
（6）先天畸形：對通過病史、體征及其他輔助檢查無法確診者可行支氣管鏡檢。
三、氣管異物損傷處理