(二)病因及致傷機理
1.病因病因與氣管異物基本相同。有外源性和內源性之分,內源性者報道甚少,但臨床上卻並非少見。
(1)外源性氣管支氣管異物:發病最多,危險性更大。
(2)內源性異物:如果不斷形成,可反複出現呼吸道梗阻。在一組56例內源性異物中,異物來自急性喉氣管、支氣管炎、白喉等;其中痰栓32例,占57.1%;血塊8例(支氣管擴張6例、肺結核出血2例);嘔吐物4例;肺膿瘍膿液1例。
2.異物種類常見有植物性異物(其中以花生仁最常見,其次為葵花籽、西瓜籽、黃豆、蠶豆等);金屬異物(鐵釘、圖釘、注射針頭、滾珠等);動物性異物(為肉塊、骨片等)。在上組58例中,異物有花生米異物、葵花籽、塑料筆帽、蠶豆、螺絲釘、曲別針、鋼球、玻璃球、金屬筆帽等。
3.異物部位據報告,發生在右側支氣管異物多於左側。
(1)在上組58例中,存留於右肺主支氣管16例,右肺中葉支氣管2例,右肺下葉支氣管27例,左肺主支氣管1例,左肺下葉支氣管12例。
(2)在上組2255例氣管、支氣管異物中,氣管異物203例;右側支氣管異物1646例;左側支氣管異物338例;雙側異物2例;聲門異物66例。
4.異物殘留時間在上組2255例氣管支氣管異物中,就診在2天~15天。在上組58例中,異物存留3天~6年不等。
(三)病理生理改變
1.異物變位性窒息由於支氣管異物變位可引起窒息,多見於異物活動變位;鉗取異物脫落或異物破碎;患兒躁動掙紮等。異物變位後致使一側肺不張(負壓因素)、或經聲門時異物受阻等,均可引起窒息。
2.異物理化性剌激花生米含油脂酸和亞麻二烯酸,對支氣管粘膜刺激性較強,以致粘膜水腫,尤其是變位性窒息更危急和複雜。由於粘膜水腫影響肺的通氣和換氣功能,致使病人呼吸困難、紫紺等,加重窒息。病史長者病變部位多有肉芽形成。
3.血氣改變由於支氣管異物變位性窒息,出現阻塞性通氣不足,使肺泡氧分壓(alveolarPO2,PaO2)下降、肺泡二氧化碳分壓(alveolarPCO2,PaCO2)升高。流經肺泡毛細血管的血液不能充分進行氣體交換,必然導致PaO2降低和PaCO2升高,加重病人缺氧、酸中毒。
4.肺部並發症支氣管異物變位性窒息後,可並發患側肺炎症、水腫,肺泡毛細血管膜血漿層變厚,肺換氣功能短時間內不能恢複,肺泡氣與肺泡毛細血管中血液之間的氣體交換受阻,即彌散障礙(diffusionimpairment)。相繼出現呼吸性酸中毒、低氧血症與高碳酸血症等。
二、支氣管異物損傷臨床特征及診斷
(一)病情特點
1.病情危急小兒氣管支氣管異物是小兒耳鼻喉科常見病,起病急,危險性大,處理不當或不及時,可因呼吸道堵塞、窒息,引起嚴重後果,甚至危及生命。
2.病情變化大異物在支氣管內停留時間不同,所表現的症狀也不相同:
(1)急性期(24小時內):表現為異物刺激產生劇烈嗆咳、呼吸困難伴胸痛。
(2)慢性期(1個月以上):由於異物較久剌激,除呼吸道局部反應性充血、水腫外,往往合並感染。表現為咳嗽、咳痰、咯血等肺炎、肺不張相應的症狀。據報道,誤吸異物25天以上者,均有支氣管擴張和狹窄。
3.容易誤診小兒支氣管異物,容易誤診,其原因是:
(1)異物史不清、症狀、體征不典型:誤診多為幼兒,異物史訴說不清,家屬又未目睹;症狀體征也不典型,故診斷較困難。
(2)不重視異物吸入史:大部分支氣管異物患兒,以咳嗽或咳喘就醫,常診斷“氣管炎”或“肺結核”。而不問清病史,或家屬訴說該患兒異物史,亦未必重視。
(3)注意並發症而忽視原發病:氣管炎、肺不張、肺氣腫、肺炎等,為支氣管異物的常見並發症。有時醫生隻重視並發症,忽略了異物引起這些疾病的可能性。
(4)陰性胸片結果:早期支氣管異物患兒,胸片可無異常發現;尤其是透光性異物,早期胸片亦無異常。此時不可否定異物存在,應再作胸透,有時胸透較胸片更為重要。
4.並發症多且嚴重心力衰竭是氣管異物常見的並發症(約8.1%);肺不張、支氣管肺炎、肺氣腫與肺膿腫等並發症,又是小兒誘發心衰的重要原因。若不能及時作出診斷與處理,就會嚴重危及患兒生命。
(二)臨床表現
1.主要症狀吸入異物後初始症狀是刺激性嗆咳,相繼出現紫紺;咳嗽、咯痰、肺炎、咯血等反複出現。
2.主要體征小兒支氣管異物缺乏特異性體征。據報告,約有89%患兒聽診發現患側肺呼吸音低減弱;支氣管活動性異物,體征常有改變。
3.症狀體征反複出現異物梗阻後,症狀體征反複出現是內源性支氣管異物的一種特征。由於內源性異物是由其他疾病引起,異物不斷形成,因此,可反複出現呼吸道梗阻表現,此點與外源性支氣管異物不同。
(三)診斷
1.異物史小兒支氣管異物診斷,異物史尤為重要。對突然發生呼吸道症狀的患兒,要詳細詢問有無吸入異物史。以下情況應疑為支氣管異物:
(1)小兒吃東西或口含有東西時曾突然發生嗆咳、憋氣、口唇紫紺,此後出現陣發性咳嗽、咳喘者。
(2)長期患複發性肺炎,肺不張或肺氣腫;或遷延性肺炎治療效果不佳者。
(3)頑固性咳嗽,特別是陣發性咳嗽,各種治療無效者。
2.詳細胸部檢查胸部聽診對診斷支氣管異物很重要;患側肺聽診可發現呼吸音低。若肺部體征常有改變,常提示支氣管內異物為活動性。
3.X線檢查X線檢查對診斷支氣管異物的作用很大。不透光金屬異物,可根據直接證據診斷。透光性異物,則需要根據間接證據如肺不張、肺氣腫等,幫助診斷。特別是縱隔擺動(吸氣時縱隔動向患側,呼氣時縱隔動向健側)。對於金屬異物,必須檢查前後位和側位,以便排除食道異物。高鶴航報道,支氣管異物的胸部X線特征為:
(1)早期阻塞性肺氣腫伴縱隔擺動。
(2)中晚期出現肺不張,橫膈上升,健側代償性肺氣腫。
4.CT檢查示異物所在支氣管腔突然中斷或管腔變窄為異物存在的有力證據。
5.支氣管鏡檢查一旦疑為支氣管異物患兒,應常規做支氣管鏡檢查和取出異物。這對小兒支氣管異物的診斷治療尤為重要。但對異物光滑質硬、異物嵌頓緊或被肉芽包裹者,支氣管鏡取異物容易失敗。
三、支氣管異物損傷處理
(一)處理原則
1.立即取出異物異物存留呼吸道內,隨時可因呼吸道梗阻、窒息而危及生命。因此,診斷一旦明確,應及時作支氣管鏡檢查、取出異物,是搶救患兒生命的關鍵。發生意外後應迅速求醫,診斷一旦明確,立即在全麻下行支氣管鏡檢取除異物。
2.取出異物時機對於異物移位及嵌頓的患兒,可通過支氣管鏡將異物退回支氣管,改善缺氧後再取異物。以免患兒缺氧時間過長,術後造成終身殘疾。對於夾取有困難的筆帽、鋼珠、玻璃球等異物,通過聲門難以取出,可預先氣管切開取異物,減少氣管損傷、聲門水腫、氣胸等術後並發症。
3.避免盲目操作用冷光源亮度強、視野廣闊、有放大作用的內窺鏡取異物,可達到在明視下鉗夾和取出異物。避免了盲目操作損傷支氣管粘膜,防止鉗夾失敗。提高了鉗夾的準確度,縮短了手術時間。提高了手術成功率,減少了並發症。值得推廣應用。