第一節簡介
一、胸心血管異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別在一組43例胸部槍彈傷異物殘留中，男34例，占79.0％；女9例；年齡6~47歲。年齡5～82歲，平均46歲。在一組39例胸心金屬異物中，全部是男性，年齡在30歲以下者36例。在一組28例心血管內醫源性異物中，男18例，占64.3％；女10例。
2.發病率關於胸心血管異物發病率統計及報導較少見。在上組39例中，胸腔內10例，占25.6%；心包腔內3例，占7.7%；心肌內1例，占2.6%。異物位於肺及縱隔內6例，占15.4%；
3.死亡率在上組28例心血管內醫源性異物中，死亡1例，占3.6％。在上組43例胸部槍彈傷異物殘留中，全部治愈。
（二）病因及致傷機理
1.病因胸部異物主要病因是胸部槍彈傷；心血管內異物主要來自醫源性即介入性治療。介入治療病種有風心、冠心、冠狀動—靜脈瘺需做動脈造影術、動脈導管未閉（PDA）堵閉術、深靜脈輸液法、更換起搏器術、置靜脈濾過器、置換心髒起搏電極等。異物遺留病因：
（1）胸部槍彈傷：在上組43例和39例胸心金屬異物中，全部為火器性胸部槍彈穿透傷引起。
（2）醫源性異物：在上組28例心血管內醫源性異物中，異物遺留原因：導管反複使用老化6例；起搏電極斷端未固定好6例；手術意外5例；起搏器電極頭與心髒纖維粘連不易拔出5例。
2.異物種類
（1）胸腔內異物：常見金屬異物有：鋼珠、鉛珠、彈頭、彈片、縫針等。非金屬異物有碎骨片、植物類、石片、膠木等。
（2）心血管內異物：多見醫源性異物：有心導管、起搏器電極、腔靜脈濾過器、矽塑管、塑料管、止血海綿（Ivalon）塞子、可透X光導管等。
3.異物部位胸部槍彈傷異物殘留多位於胸膜腔、肺、縱隔、心、心包等。
（1）胸腔異物：金屬異物多位於胸腔內、肺、縱隔、心包腔、心肌內等。
（2）心血管異物：分別位於大動脈、大靜脈、右心房、右心室、右肺動脈等處。
4.異物殘留時間在上組39例胸心金屬異物中，大部分異物殘留時間2～17天（平均10±3天）；另2例分別為傷後3年及35年。
二、胸心血管異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.病因多為醫源性當今心血管異物中，以醫源性致傷（介入性診療並發症）多見。
2.多數有原發病在上組28例心血管內醫源性異物中，全部有輕重程度不同的原發病。並進行各種不同的介入性治療，近年來介入性治療的意外和並發症也是異物遺留心血管內的主要原因之一。
3.並發症多為嚴重不論心血管內或胸內異物殘留，並發症多為嚴重。
（1）心血管內異物：由於異物遺留在心血管內易造成心髒穿孔、血栓形成、心內膜炎等嚴重並發症。目前均主張及時行剖胸手術，或經皮血管用特殊導管將異物取出。
（2）胸內異物殘留：胸心內異物殘留，多數為胸部槍彈傷引起，可並發開放性或高壓性氣血胸、出血性休克、心肺功能障礙等急症。如不及時救治，可危及病人生命。
（二）臨床表現
1.醫源性心血管異物醫源性心血管異物，大多能及時取出，故短時內可無症狀。
2.胸心異物存留者創傷後可出現胸痛、呼吸困難、咯血等表現。並發開放性或高壓性氣血胸、出血性休克、心肺功能障礙等急症後；如不及時救治，可危及病人生命。
3.其他臨床表現早期可出現凝固性血胸、肺持續漏氣、異物存留伴胸腔及心包腔化膿性感染等；並出現相應的症狀和體征。火器性胸部穿透傷後，因異物本身或其他原因所致早期並發症者，應在開胸清創的同時摘除異物；胸傷傷情恢複而單純胸心異物存留，應選擇性摘除或因並發遠期並發症而摘除。
（三）診斷
心髒金屬異物的診斷，首先明確有否失血性休克、心包填塞等，以利於搶救患者生命。明確是否異物存留心髒內，異物的準確位置。患者來診時，大多病史明確，若患者清醒，可明確說出受傷時間，異物進入的部位。
1.異物傷病史包括胸部創傷和介入治療的原發病、介入診療種類、方法、結果以及病人當時表現等。
2.X線胸透有條件時，術者可親自行X線透視以了解異物情況。在透視下變動體位更能詳細了解異物的部位。胸壁異物用手觸摸其活動度可提示異物的深淺；隨肌肉的收縮而活動者異物一般位於肌肉間；異物位於骨裹麵或肋間肌者多不活動；而肺組織內異物可隨咳嗽或深呼吸而活動；心髒異物則隨心搏而跳動；心包內異物可因體位改變而移動。心包內異物隨立位或臥位時上下活動，頭低足高位時異物滑至心底部。
3.X線攝片X線攝片撿查時，應注意有否肺出血、胸腔內出血、氣胸、心包積液等並發症。異物位於胸膜腔內、肺及縱隔表麵者可經胸腔鏡下取除。對異物數量多、直徑大、外形不規則，合並有咯血、感染及異物位於縱隔或肺門有傷及心髒大血管等可能者，應考慮手術開胸取除。
4.心髒超聲波檢查對心包積液確診較敏感，但對較細小金屬異物顯示不清。若心肌損傷或心包填塞，在心電圖中有改變。
三、胸心血管異物損傷處理
（一）處理原則
1.急診處理胸心血管異物患者的首診，先明確有否失血性休克、心包填塞、開放性或張力性氣血胸等急症，以利及時搶救患者生命。
2.心血管異物處理心血管異物患者處理，因異物不同而不同。心血管內異物大部分需用導管介入法（圈套導管、蟹狀鉗、逆行圈套法等）取出；少數手術取出。
3.胸心血管異物處理須根據異物種類、性質、部位、大小等進行診治。火器性胸部穿透傷後，因異物本身或其他原因所致早期並發症者，應在開胸清創的同時摘除異物。
4.擇期摘除異物胸傷傷情恢複而單純胸心異物存留，應選擇性摘除或因並發遠期並發症而摘除。
（二）處理方法
1.切口的選擇
（1）胸內髒器異物切口：為減少損傷，多采用前側或腋下開胸切口；如異物位於肺表麵，可采用胸部小切口取除。若異物部位尚未確定，但出血很多，心包填塞嚴重，可采取正中切口。一般最多用為左胸前外側切口，第
三、四肋入路進胸。
（2）心血管內異物切口：采取就近、損傷小的原則。即越接近異物，損傷越小越好。可直接暴露右室前壁及心尖。若術中距異物較遠，可據情況切除部分肋骨或肋軟骨，必要時可橫斷胸骨。若異物部位尚未確定，但出血很多，心包填塞嚴重，可采取正中切口。
2.胸內髒器異物取出方法主要用於胸部槍彈傷異物存留的取出。
（1）手術適應症是：①需開胸清創：對失血較多、有心包填塞、休克的患者應立即手術清創、縫合修補等止血措施，同時取出異物；②大異物：對異物較大，估計有較大創傷或出血較多者，應立即開胸手術；③尖銳異物：對尖銳異物，如刀、針等可能加重創傷者，應立即手術；④遊走性異物：對遊走性較大異物，有可能導致栓塞；在充分定位後早期手術取出異物。對心內異物可在體外循環下手術取出；⑤暫不取出異物：對異物小、無移動、無明顯出血及感染等症狀者，可密切觀察，隨診。但心血管內異物，一旦確診後，應采取積極的態度手術取出，切勿延誤手術時機。
（2）手術方法：①經原彈道尋找：異物位於肺等髒器內，可經原彈道尋找；避開血管、支氣管等，再切開取除。肺創口用絲線間斷縫合，縫針勿太深，以免阻塞深部血管與支氣管；②有感染征象：有感染征象者，縫合不宜太密，以利引流，必要時敞開引流；③術中出血未能縫合：找到異物後，先用肺鉗固定異物。再於異物深麵先縫2~3針預置縫線，再切開肺取除異物，然後結紮縫線；④心包內異物：取除時應注意維護心髒功能，切開心包後，可先噴注適量利多卡因，減少手術直接刺激。心包切口多敞開引流。