3.術後處理必要時術後可適當用抗生素，並肌注破傷風免疫蛋白或TAT以預防破傷風；防止術後並發症發生等。
第三節胸腔異物損傷
一、胸腔異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別在一組31例胸腔內金屬異物殘留，男25例，占80.6％；女6例；年齡18～56歲，其中20～30歲23例，占74.2%。在一組43例胸內槍彈傷中，男34例，占79.1％；女9例。
2.人群分布據統計，胸腔異物損傷多發生於男性青壯年人。
3.發病率及死亡率胸腔內金屬異物殘留多發生於盲管傷，約占穿透性胸傷54%～63.8%。在一組胸部開放傷180例中，胸內異物殘留16例，占8.8%；死亡18例，死亡率10%。在一組43例胸內槍彈傷中，異物位於胸膜腔內8例，占18.6%.
（二）病因及致傷機理
1.病因戰時多見槍彈、爆炸傷；平時多見於戳傷、鉛彈傷、爆炸及墜落傷。在上組31例胸腔內金屬異物殘留中，有槍傷30例，體檢發現1例。
2.異物種類據統計，戰時胸內異物多見槍彈頭、彈片等；平時多見汽槍鉛彈，金屬小珠（鋼珠或鉛珠），縫衣針，醫源性導管等。在上組43例胸內異物中，異物性質為鋼珠34例，鉛珠4例，彈頭3例，彈片2例。
3.異物部位
（1）在上組31例中：右胸腔異物20例，左胸腔9例，雙側胸腔2例。損傷情況：分別為胸壁、肺、細支氣管、縱隔、心包、心髒、膈肌、腹壁、肝、脾。
（2）在一組43例中，異物位於胸膜腔內8例，肺組織內33例，縱隔內7例，心包內1例。
4.異物存留時間在上組31例中，受傷至入院時間為20分鍾～21年。
二、胸腔異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.多數為胸部槍彈傷胸內金屬異物，多數為胸部槍彈傷引起，可並發開放性或高壓性氣血胸、出血性休克、心肺功能障礙等急症。如不及時救治，可危及病人生命。
2.主要症狀、體征胸部槍彈傷後可出現胸痛、呼吸困難、咳血等表現。如並發開放性或高壓性氣胸、大量血胸、心包填塞、心跳驟停、窒息甚至呼吸衰竭等並發症，可迅速致死。
3.合並症咯血14例次，呼吸困難20例次，失血性休克16例次。本組急診胸片均提示胸腔內金屬異物殘留，伴有血和（或）氣胸23例。胸部CT檢查22例均明確顯示金屬異物的部位。
4.早期並發症早期可出現凝固性血胸、肺持續漏氣、異物存留伴胸腔及心包腔化膿性感染等；並出現相應的症狀和體征。
火器性胸部穿透傷後，因異物本身或其他原因所致早期並發症者，應在開胸清創的同時摘除異物。胸傷傷情恢複而單純胸心異物存留，應選擇性摘除或因並發遠期並發症而摘除。
（二）診斷
快速、準確定位診斷，對救治胸內金屬異物殘留傷員有重要意義。
1.槍彈傷史有槍彈傷史、體檢發現有彈孔、胸片可見高密度金屬影等即可診斷。
2.X線檢查X線檢查時，配合多軸麵胸透，以鑒別胸腔內外異物。
3.CT檢查對異物可準確定位，故首選胸部CT檢查。由於金屬的CT值很高，CT片上可見特征性、以金屬異物為中心呈放射狀或星狀的偽影。既可確定胸內金屬異物，又可準確定位，同時能直接了解胸腔髒器損傷情況。
三、胸腔異物損傷處理
（一）處理原則
1.異物傷的性質與程度是決定是否手術以及施何種手術的重要環節。要明確異物的大小、數量、部位與損傷部位器官及周圍組織的關係，有何並發症，同時對預後作出估計。有條件時，術者可親自行X線透視以了解異物情況。X線檢查應細致認真，在透視條件下變動體位更能詳細了解異物的位置。
2.術前明確異物定位胸壁軟組織內異物用手觸摸其活動度可提示異物的深淺；隨肌肉的收縮而活動者異物一般位於肌肉間；異物位於骨表麵或肋間肌者多不活動；而肺組織內異物可隨咳嗽或深呼吸而活動；心髒異物則隨心搏而跳動；心包內異物可隨體位改變而移動。
3.並發症及其嚴重程度X線撿查同時應注意有否肺出血、胸內出血、氣胸、心包積液等並發症。根據X線征，結合症狀體征判斷並發症嚴重程度，以便及時處理。
4.選擇適當處理方法異物位於胸膜腔內、肺及縱隔表麵者可經胸腔鏡下取除。對異物數量多、直徑大、外形不規則，合並有咯血、感染及異物位於縱隔或肺門有傷及心髒大血管等可能者，應考慮手術開胸取除。
（二）處理方法
1.麻醉麻醉均采用氣管插管、靜脈加吸入全麻。
2.手術治療原則胸內金屬異物常伴有胸腔髒器損傷，開胸手術是救治的重要手段。手術原則是：
（1）徹底清創：徹底清創，迅速止血，修複破損髒器，盡可能取除異物。
（2）肺內異物：異物較大或肺損傷嚴重者，可行肺楔形或段、葉切除術。
（3）支氣管損傷：殘端修整後，用無損傷絲線行支氣管外翻縫合，並將胸膜或鄰近肺組織覆蓋其上。
（4）縱隔深部較小異物：取出困難且有損傷大血管的危險時，術中應權衡利弊，不要強行取出異物，以免損傷重要髒器。
（5）心包內異物：心包組織致密、柔韌，鉛彈或小鐵珠等異物射入心包腔後，心包外難以捫及，應對照CT片反複觸摸；必要時切開心包探查多可取出異物。
（6）心髒異物：術前臨床表現和CT檢查，提示心髒異物者。於心髒表麵找尋彈孔及彈痕，淺表心壁內異物可直接切開取出；必要時準備在體外循環下取出異物。心壁外穿入心腔的異物，應及時轉體外循環手術，在心內直視下取出異物。防止異物隨血流引起肺、腦栓塞。
（7）合並血氣胸：可先行穿刺或閉式引流。一般可先給予抗感染、止血等處理，待傷情穩定後再手術。手術時機多主張盡快施行，有利於減少繼發感染與出血。早期取除異物可減少損傷部位的組織反應。
3.手術方式
（1）切口：術前根據異物部位決定手術切口。為減少損傷，多采用前側或腋下開胸切口。如異物位於肺表麵，可采用胸部小切口取除。
（2）經原彈道尋找異物：異物位於肺等髒器內，可經原彈道尋找；避開血管、支氣管等，再切開取除。
（3）縫合：肺創口用絲線間斷縫合，縫針勿太深，以免阻塞深部血管與支氣管。如有感染征象，則縫合不宜太密，以利引流，必要時敞開引流。為避免肺組織術中出血而不得縫合者，可在找到異物後，先用肺鉗固定異物，再於異物深麵先縫2~3針預置縫線，再切開肺取除異物，然後結紮縫線止血。
（4）心內異物：心包內異物取除應注意維持心髒功能，切開心包後，可先噴注適量利多卡因，減少手術直接刺激。心包切口多敞開引流。
（5）胸腔鏡取異物：根據胸腔內異物大小、位置選擇性經胸腔鏡取出異物。
（三）並發症處理
1.早期並發症胸腔異物傷後，早期有肺出血、肺不張、胸內出血、氣胸、縱隔積氣、心包積液等並發症。通過術前術後嚴密觀察，及時發現，立即進行針對性處理。
2.晚期並發症延期性血胸、凝固性血胸、機化粘連、膿胸、肺膿腫、氣管胸膜瘺等。可根據並發症嚴重程度、病人當時情況以及醫療條件，采取有效處理方法，最大限度地減少後遺症。