第四節縱隔異物損傷
一、縱隔異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別在一組4例縱隔金屬異物中，女2例；男2例；男女各半；年齡25~51歲。
2.發病率謝漢秋等報告一組43例胸內槍彈傷病例中，異物位於縱隔內7例，占16.3％。
（二）病因及致傷機理
1.病因在上組4例縱隔金屬異物中，病因各不相同：
（1）例1，曾因左鎖骨骨折行髓內針固定。胸片示自左上向右下2根長約10cm金屬異物斜行貫穿上縱隔。CT示升主動脈周圍血腫，髓內針進入升主動脈內。超聲心動圖提示上縱隔右側血腫，心包腔內有厚約0.7cm液性暗區。急診手術，見2根髓內針自左上向右下斜行穿過升主動脈根部，其中1根刺入上腔靜脈根部。
（2）例2，因一手柄鑽自高處墜下，自右鎖骨上窩刺入上縱隔，鑽頭心折斷於體內。
（3）例3，因氧氣瓶爆炸致傷，頭、麵、胸部多創麵出血，憋氣。其中胸部金屬異物位於下後縱隔，體積約為0.5cm×0.3cm×0.2cm，縱隔影增寬，心影增大，心胸比為0.58。CT示金屬異物位於下後縱隔左側緣，心包內有積液。
（4）例4，縫針遊走至上腔靜脈處，引起周圍組織炎症黏連、包裹形成。縫針刺破上腔靜脈後，形成慢性、進行性增大的血腫；隨血腫增大縫針移位至鎖骨水平。由於金屬縫針與右鎖骨及血腫陰影重疊，致使多次X線胸片漏診。
2.異物種類平時在縱隔異物中，多見金屬性，例髓內針、鑽頭折斷、縫針和金屬碎片等。
3.異物部位據統計縱隔金屬異物，多位於上縱隔，其次為中下縱隔。
4.異物存留時間在上組4例縱隔金屬異物中，異物停留時間2~4小時，即緊急手術取出。
二、縱隔異物損傷臨床特征與診斷
（一）病情特點
1.並發於嚴重胸部創傷縱隔異物尤其是金屬異物，一般都並發於嚴重胸部創傷，特別是胸部穿通傷。
2.病情危急縱隔異物一般均為高能量，可穿透胸壁和胸內心髒大血管，造成縱隔巨大血腫、血氣胸、心髒破裂等。病人可因嚴重失血性休克致死。
3.搶救性高縱隔異物可引起縱隔巨大血腫、血氣胸、心髒破裂等，雖病情危急，但隻要搶救及時、措施有效，搶救成功率仍較高。
（二）臨床表現
1.主要症狀縱隔異物傷後，病人突發性胸骨後疼痛，伴胸悶、憋氣等；麵色蒼白、脈快、休克等。
2.主要體征前胸壁創口出血、血氣胸、縱隔血腫、血壓下降並失血性休克等。
（三）診斷
1.異物損傷病史包括異物形狀、大小、部位及其深度；病人當時症狀體征等。對於縱隔金屬異物患者，如在初步檢查後收縮壓大於100mmHg，應進一步進行檢查。待明確診斷後，再根據具體情況進行處理。
2.胸部X線檢查縱隔、心髒和大血管損傷常表現為上縱隔影增寬，心胸比例增大。
3.CT檢查可結合外口確定異物的穿行路徑，並推斷異物穿行過程可能導致的血管損傷，特別是螺旋CT的影像更具診斷價值。
4.超聲心動圖檢查可明確心包內積液量和有無主動脈損傷。食管超聲心動圖檢查可提高主動脈損傷的檢出率；特別是對胸片上縱隔影增寬不明顯的主動脈損傷患者。在診斷時還應注意異物的遊走性。
三、縱隔異物損傷治療
（一）處理原則
1.密切觀察對胸部創傷後出現心血管損傷、但影像學檢查未發現明確證據的可疑縱隔異物患者，要密切觀察。
2.急診手術對術前檢查均提示縱隔內血管損傷者，應采用急診手術治療。心髒和縱隔內血管手術采用胸骨正中切口可獲得良好暴露。
3.心髒大血管損傷對於心髒大血管損傷，及時給予循環支持，將傷者血直接輸回體內。迅速有效地修補損傷血管，是手術取得成功的關鍵因素。
4.不輕易拔除異物在未探查清楚傷情和做好充分準備之前，不要將堵塞傷口的異物輕易拔除，以免造成大量出血，淹沒手術野。
（二）處理方法
縱隔異物手術治療的目的是取出金屬異物，修複損傷。
1.麻醉一般用氣管插管全麻。
2.體外循環轉流在全身肝素化後，行單純右股動脈插管連接體外循環機，暫不做靜脈插管。開胸後，用右心吸引管將縱隔內和心包內積血回吸收，經股動脈插管及時輸入體內。當需要進行心內直視操作和主動脈手術時，再建立靜脈路插管，開始體外循環轉流，可提高手術的安全性。
3.拔除異物時機和方法可在拔除異物前先在血管創口處做一荷包縫合或褥式縫合，在異物拔除的同時收攏打結。對於長形異物，要順其走行方向拔出，不要過度搖擺，以免造成新的損傷。血管和心髒創口采用3-0或4-0ｐrolene線連續縫合。
（三）並發症處理
1.常見並發症縱隔異物常見並發症有縱隔血腫、心髒大血管損傷、縱隔膿腫、阻塞性肺炎等。
2.處理方法迅速診斷，及時處理。及時開胸清除血腫，修補心血管損傷；引流和清除膿腫，全身有效抗感染，加強支持療法等。
第五節心髒異物損傷
一、心髒異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別據統計，心髒異物多數為青壯年男性，男女比約為4：1。
在一組21例心髒金屬異物中，男18例，占85.7%；女3例；年齡13～48歲，平均23歲。另一組6例心髒異物中，女性4例；男性2例；年齡3~27歲。
2.發病率董紹安等報告13例心髒穿通傷中，右心室火藥槍砂粒異物1例，占7.6%。範土誌等報告，在心髒穿通傷21例中，心內異物2例，占9.5%。
3.死亡率心髒異物多發生於心髒穿通，心髒穿通傷死亡率甚高。在上組心髒金屬異物21例分析中，死亡1例，死亡率4.76%。
（二）病因及致傷機理
1.病因戰時多見槍彈、爆炸傷；平時多見汽槍鉛彈、爆片飛賤、醫源性等傷異物殘留。
（1）在上組6例中，異物有縫衣針剌入、槍彈或爆炸傷彈片（鐵片）殘留、醫源性異物等。其中1例為高速榔頭鐵片傷及左頸部，清創時大出血，緊急壓迫、縫合止血後，尋不到異物；攝X線胸片於右室發現異物。
（2）在上組21例中，致傷方式有自傷、誤傷、醫源性傷、他傷等。