1.病因在上組6例血管內異物中,全部為醫源性異物。其中介入治療導管折斷殘留5例(其中導管頭、導管心各1例)。1例為行外傷性腎動脈-下腔靜脈瘺,用彈簧栓子堵瘺口時,栓子脫落引起肺動脈栓塞。
2.異物種類血管內異物多為醫源性,種類有心導管折斷、栓塞塞子脫落、補片脫落、球囊擴張破裂取不出等。
3.異物部位
(1)在上組6例血管內異物中,肺動口栓塞1例;髂外動、靜脈栓塞3例;下腔靜脈隔斷1例;右心腔1例。
(2)在上組4例血管內異物中,異物堵塞部位有:豬尾導管遠端完全折斷停於升主動脈、退管時造影管完全折斷殘端長約3cm停於胸腹主動脈交界部、補片脫落順血流衝至→脛前、脛後動脈分叉處、擴張球囊破裂,在撤管時擴張球囊不能撤出右股靜脈。
4.異物停留時間上組4例血管內異物中,2例於傷後不超過3小時取出異物,已伴有血栓形成。
二、血管內異物損傷臨床特征及診斷
(一)病情特點
1.多為醫源性異物至今有關血管內異物報告,主要原因是醫源性異物。
極少數為創傷引起的血管內異物。
2.導管和導絲異物為多醫源性血管內異物,大多為導管和導絲;一旦發生折斷就殘留在血管內,但它並不停留在原折斷部位。
3.活動性異物靜脈係統異物很快被血流衝走至右心房、右心室或肺動脈,形成繼發血栓、感染或心律不齊。動脈係統的異物,會被血流衝向外周終末小動脈,引起動脈栓塞。但也有停留在原處;原因可能與如髂外動脈本身角度一樣,使異物受阻於血管壁。
4.片脫落異物血管內介入治療存在的支架、補片等,一旦脫落可發生栓塞並發症。多數都可經血管內,用微型線圈摘取器摘出異物;隻有不能取出的異物時,才用手術方式取出。
5.位於危險部位的異物可先采用經皮摘取器鉗住異物,退至肢體部位,遠離頭部和胸腹腔大血管,然後手術切開血管取出。既減少了手術和麻醉的風險,又大大降低了手術的難度。
(二)臨床表現
1.多數無症狀醫源性血管異物發生後,病人可暫時無不適症狀,或僅出現原發病症狀。1例室間隔缺損患兒,行經導管紐扣式補片室缺關閉術,術中因組織補片脫落,順血流衝向肢體遠端,而無法用微型摘取器取出。但患者暫無不適症狀,生命體征平穩,毛細血管反應存在,足背動脈搏動可觸及等。
2.繼發性血栓形成補片、球囊碎片均屬血管內異物,在血管內可引起繼發血栓,時間久了可出現栓塞部位以下缺血表現。但多數醫源性血管異物病人,都能及時用各種方法取出異物;故病人短期內可無全身症狀,一般亦無後期並發症發生。
3.術後並發症術前不能以病人無症狀或肢體缺血體征而延誤診治。延誤手術時間隻會增加繼發血栓的大量形成等並發症,增加手術難度,影響預後。術後需經較長時間隨防,注意肢體缺血表現、疼痛、腫脹等並發症發生。
(三)診斷
1.創傷病史包括原發病及其介入醫療操作情況、術中突然斷管或補片脫落等所見。
2.X線攝片X線片對血管內異物的診斷不難。
3.B超檢查可發現X線片不能發現的異物,並能精確定位,為重要的確診手段。由於血管內血液不停地流動,故異物(尤其是針形異物)位置易變動。
三、血管內異物損傷的處理
(一)處理原則
1.術前準備充分血管內異物發生後,需認真地尋找,並作好取異物的準備。如:術中備血、安裝心電監護儀、準備取異物器械或手術器材等。通知有關人員到場,根據異物性質或異物停留部位決定采取何種方法。
2.切忌在穿刺部位手術取異物能簡單的盡量簡單,對停留在穿刺部位近處異物,切開血管腔後,顯微鉗取出異物。切忌在穿刺部位,順穿刺點用鉗子伸入血管腔盲目試取;以免穿刺部位血管嚴重損傷,導致難以控製的出血或血腫等並發症。
3.特殊方法取異物停留於胸、腹腔大血管或肺動脈、心髒內異物,需用特製異物摘除器取出異物,或剖胸、剖腹取出異物。
4.用幹擾最少的方法取異物術中采用對病人幹擾最小的方法,結果證明是完全可行的,例:局麻下取出異物及修補血管,可減少了術後並發症,使手術風險大大降低。
(二)處理方法
1.麻醉對不能耐受全麻及長時間的手術者,采用對病人幹擾最小的局麻下取出異物及修補血管;以減少術後並發症,手術風險大大降低。
2.異物摘出器目前最常用的血管內異物摘出器為異物圈套器、心肌活檢鉗、爪形鉗、異物摘出籃等。可根據異物種類、形態、部位等,選用適宜的摘除器。
(1)導絲、導管、彈簧栓異物:導絲、導管、彈簧栓等,為X線可透性的異物,可通過上述器具取出。盡管難度大,費時長,易失敗,但杜絕或避免血管腔內異物發生至關重要。
(2)使用一次性材料:術前要檢查和選擇好管材質量,盡量使用一次性材料,避免重複使用。操作不能急於求成,耐心才能取出血管內異物。常規配備成套的血管腔內異物摘除器實屬必要。
3.爪形鉗取異物對動脈內帶金屬絲的組織補片異物,可用爪形鉗鉗住導管殘端,一直退至腹股溝下,然後切開動脈取出。血管內介入治療存在支架、補片脫落等合並症,多數都可經血管內用微型線圈摘取器摘出體外,須經外科手術取出的不多。
4.手術取出異物補片、球囊碎片異物,在血管內可引起繼發血栓,隻要病人全身情況允許,應盡快手術取出。一般異物存留血管時間3小時,即有血栓形成;所以在明確血管內異物存在,用非手術方法不能取出時,應馬上造影檢查,明確異物位置後立即手術取出。
(三)並發症防治
1.介入治療常見並發症介入治療創傷小,對患者全身情況幹擾小,不開胸,具有安全、康複快等優點。但可出現血管破裂、血管損傷、術後血栓形成、介入物脫落、破裂等並發症。
2.選擇適應證應嚴格介入物應質量可靠,不能反複多次使用,不能使用過期、高溫消毒過的導管。高溫可使導管脆性增加,容易折斷。如果有可能,應體外測試置入物可靠性,比如可在體外測試球囊的最大擴張量及抗爆性能。
3.按操作常規取異物血管內異物多為醫源性,一旦發生異物,應沉著冷靜,立即準備好器材,一切按照操作常規,細心取出異物。