第三節食管異物損傷
一、食管異物損傷發病情況
（一）臨床特征
1.年齡、性別在一組170例食道異物中，男性95例，占55.9％；女性75例；年齡10個月至76歲。在另一組202例患者中，年齡最大76歲，年齡最小1.5歲。男性121例，女性81例，男女之比約1.5：1。
2.人群分布據報告，我國南方和沿海地區食管異物多為家禽骨、魚骨等，並發症多，病情較嚴重。我國北方食管異物均以棗核居首位；新疆維族農牧民的食管異物多為羊骨和肉塊，具有明顯地區差異。
3.發病率高輝等報告一組76例食管胃內異物中，異物位於食管入口處31例，上段7例，中段8例，下段3例，食管-胃吻合口上方10例，占77.6％。胃內12例，占15.8％；食管-胃吻合下方5例。
4.死亡率食道異物死因多為嚴重並發症，在一組12例食道穿孔後各種並發症中，死亡1例，並發症死亡率為8.3％。嚴青鬆報，在204例食管異物住院病人中，死亡3例，住院死亡率為1.5%。
（二）病因及致傷機理
1.病因小兒、成年與老年人食道異物的病因及種類有所不同。
（1）成人食道異物：除進食匆忙、注意力不集中外，磨牙缺失、咀嚼功能差、將未嚼碎的食物或混雜在食物內的異物咽下，也是其重要原因。有的成年人食道有狹窄（食道癌、食道或胃術後瘢痕狹窄）等。故在診斷及術中應予注意，對有可疑病變者應取活檢，即使病檢是陰性，也應定期隨訪，還有的是因為精神病或企圖自殺而發生食道異物。
（2）兒童的食道異物：多因兒童的吞咽防禦反射差、磨牙未萌出、將物品放口中玩耍不良習慣等，是小兒發生食道異物的主要因素。
（3）老年人食道異物：老年人口腔及咽粘膜上皮退行性變，導致神經末梢感覺遲鈍；看不清骨刺之類潛在異物；缺牙多，咀嚼困難，不易將異物剔出等；致使老年人囫圇吞棗，誤咽異物。另外老年人食道肌力減弱、蠕動減慢；吞入大塊未煮爛的肉塊也能嵌頓於食道中段造成梗阻。部分老人因假牙卡環過鬆而吞入食道，常是食道異物的重要原因；而且手術取出往往有困難。老年人食道腫瘤導致食道狹窄、異物停留的因素也應引起重視。老年性癡呆、老年性精神失常等，吞咽異物自殘也有。
2.異物種類
（1）異物種類繁多：以單項異物計算，各種骨類異物居多，其次是鐵片、假牙與硬幣等。在上組170例中，食道異物種類繁多，共計27種。動物性異物包括雞鴨骨、魚刺、魚骨、肉團塊、兔骨、蛋殼等；植物性異物包括棗核、葫豆、楊梅等；金屬性異物包括縫針、頂針、金屬幣、假牙、指甲刀、鐵釘、表帶、金屬哨、綱絲、彈殼等；其它異物指玻璃墜子、墊圈、煤塊等。本組病例中成人多為動物性異物，兒童多為金屬性異物。
（2）異物種類與發病年齡、誘因有一定關係：因飲食疏忽誤吞骨類異物、將夾雜在食物中的異物吞下、甚至將假牙吞下者可發生在各種年齡尤以男性中、老年居多。而將鐵片、硬幣、扣子及各種非食物類小物件和果核含在口中，不慎誤吞者以10歲以下兒童為主，占27.2%。
3.異物位置據統計，異物多發生於食道第一生理狹窄處（即食道口處），占35.93%；也有的報告第二狹窄處居多，占58.68%。在一組202例食道異物梗阻部位統計：隻有2例異物在食道器質性狹窄病變處，其他主要停留在生理狹窄部位（第一狹窄處115例，第二狹窄處67例，共182例），占90.1％。
4.異物停留時間王芬娟等介紹，經胃鏡鉗取食管胃內異物48例中，異物侵入時間最短1小時，最長3天。作者曾遇1例食管芒果核巨大異物，誤吞第四天才開胸手術取出。
二、食管異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.食道異物是常見急症需及時處理，以免引起嚴重並發症。單純的食道異物，及時經食道鏡取出後可完全康複。複雜性食道異物，需特殊處理，必要時開胸取出。
2.食道異物與年齡關係食道異物與年齡有密切關係。70％以上的食道異物為中、老年人，其次為小兒。
（1）小兒食管異物的另一特點：是呼吸困難甚至窒息。原因一是異物過大，直接壓迫氣管後壁。二是異物大、嵌頓緊或尖銳有棱刺，取異物時需選擇較粗的食管鏡，從而壓迫了氣管後壁。三是全麻也可導致窒息。
（2）老年人食管異物特點：因年老體弱、不能進食及繼發感染，常有脫水、衰弱、高熱、食管周圍感染及其他並發症等表現。需經支持療法、控製感染後再行手術；有些老年人往往合並心血管及肺部疾病，需進行詳細檢查及必要治療後再行手術。
3.並發症多為嚴重一旦食道異物並發穿孔，可引起頸、縱隔感染，膿腫形成等嚴重後果，甚至危及病人生命。
（二）臨床表現
1.主要症狀吞入食道異物後可出現吞咽困難及吞咽疼痛，相繼出現頸部轉動痛、環甲膜兩側壓痛和呼吸困難等。
2.主要體征食道異物患者均有發熱，體溫在38～40℃；頸部皮下氣腫；頸部椎前軟組織明顯腫脹；呼吸困難甚至口唇青紫等。
3.食道X線征食道鋇棉X線檢查可發現異物（多為金屬或硬骨性異物影）；CT檢查可發現頸部積氣征或有異物影象。
（三）診斷
1.異物病史根據吞入異物種類、性質、大小等；以及相繼出現的症狀、體征；一般不難診斷。
2.X線檢查是診斷食管異物的重要方法。若是金屬或硬骨性異物，可直接顯示出其形狀、大小及部位。不能顯示的異物需應采用鋇棉X線透視法，間接了解有無異物及其所在部位。有的不出現陽性征，但術中發現異物；有的術前發現陽性征，而術中未發現異物，僅有食道粘膜有擦傷。這可能與鋇劑粘附在損傷的粘膜處、異物較小、使用阿托品等解痙劑後異物排入胃腸等因素有關。為此，隻要懷疑有異物，即使X線檢查是陰性，也應密切觀察。
3.食道鏡檢查必要時行食道鏡檢。食道鏡檢既是重要的檢查方法，又是治療方法；即檢查中發現異物一並取出。
三、食管異物損傷處理
（一）處理原則
1.立即取除異物一旦發現異物，應立即取除。如術中未見異物，又有腹痛等症狀者，應密切觀察，一旦有適應症，立即用外科辦法取出。
2.延期取除異物對全身情況差或合並感染者，可先用抗菌素及支持治療，待病情稍改善後再取異物。
3.食道鏡取異物對較小異物可采用纖維食道鏡取出。一般情況下，仍推崇用硬質食道鏡。食道異物發生呼吸困難者，可能與小兒喉的解剖生理特點有關。
4.手術取出異物一般用於其他方法無法取出異物時，可作開胸取出異物。但在術中先放入食道鏡抵達異物處，查清異物與食道壁的關係，如尖銳異物刺入了食道壁，應先使其脫離食管壁，使其長軸與食管縱軸平行後再取出。估計強行取出會加重管壁損傷或穿孔，甚至傷及主動脈弓等時，應開胸取出異物。
（二）處理方法
1.麻醉選擇一般采用局麻下取出異物即可。全麻適應症是：
（1）嵌頓性異物：異物嵌頓，局部及全身症狀較嚴重者。
（2）異物難取出：巨大而尖銳的異物，估計在局麻下難以取出者。
（3）局麻手術失敗：采用局麻下手術不成功者。
（4）不合作病人：精神過度緊張、小兒、病人不配合手術者。關於小兒麻醉，目前認識尚欠統一。主張全麻者，認為小兒胸腔上口十分狹小，氣管壁柔軟，若食管鏡或異物壓迫可造成窒息。反對者認為，全麻有致命的危險；而無麻或局麻，隻要在食管鏡下立即將異物取除，就能迅速恢複。但臨床實踐證明：全麻下取除異物，由於病兒安靜，肌肉鬆馳，手術成功率提高。
2.器械的選擇
（1）食管上段鏡：食道異物嵌頓在咽環及胸腔入口處居多，對假牙等較大異物或嵌頓較緊者，可選用食管上段鏡；因鏡身較短易操作。
（2）中長食管鏡：食道中上段異物者，可選用中長食管鏡，如無小兒食管鏡，兒童也可選用合宜的氣管鏡代替。
（3）其他器械：孟萌等介紹，采用食管靜脈曲張結紮器外套管、胃鏡、吸引器、三爪鉗、活檢鉗及網籃等取異物。術前按胃鏡檢查常規準備，詳細詢問病史，對年齡較大者應檢查心功能，嚴重電解質紊亂者應適當補液後治療。用2%利多卡因膠漿咽部含嗽麻醉，將胃鏡套入結紮器套管內，然後動作輕柔地將胃鏡插入食管內。
肉類異物用三爪鉗鉗後隨鏡退出；對較大異物、帶尖三角形動物骨類、嵌塞食管腔內並刺入食管壁內異物。先用活檢鉗將其鬆動，將異物尖銳部位納入套管腔內，用三爪鉗夾持，胃鏡和結紮器套管一起緩慢退出，異物亦隨之取出（參閱第二十章第八節）。