第八節肝膽內異物損傷
一、肝膽內異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別據報告，在一組5例肝內金屬異物中，男4例，占80.0%；女1例；年齡11~35歲。在另一組2例膽總管結石伴異物中，均為女性，年齡26~65歲。
2.發病率史有傑等報告一組69例肝外傷術後發熱病人中，13例凝膠海綿墊塞止血，有4例形成血海綿團異物，1例膈下紗布團；醫源性肝內異物發生率7.3％。
3.死亡率在上組5例肝內金屬異物和2例膽總管結石伴異物中，均無死亡病例。
（二）病因及致傷機理
1.病因戰時和平時肝髒異物病因各有不同。
（1）戰時：肝內金屬異物存留多見於戰時；平時除火器傷之外，亦可見於金屬碎屑致傷引起。在一組5例肝內金屬異物中，有火槍走火彈殼經右上腹擊入肝髒；有手榴彈炸傷肝破裂多塊金屬彈片殘留。
（2）平時：多因誤食尖銳細小異物後，刺破消化道進入腹腔或鄰近器官引起。如異物先刺入胃小彎前壁並逐漸向外推移；肝左葉緊貼胃小彎前壁，故易刺入肝髒。異物穿過胃壁的動力是胃蠕動收縮，蠕動使異物向外推進，直到異物完全脫離胃壁進入肝髒為止。
（3）林建軍等報告：1例誤吞鐵絲後致肝肺異物。誤吞食鐵絲後，鐵絲順著消化道進入十二指腸，並穿出十二指腸壁。肝右葉下麵緊貼十二指腸降部前壁，飽餐後胃腸的頻繁蠕動，成為鐵絲最好的推動力；深呼吸或咳嗽時膈肌上下移動，更有助於金屬異物刺入膈肌、肝和右下肺。
2.異物種類肝內金屬異物有彈片、金屬碎片等。金屬異物直徑最小0.5cm，最大6cm×2cm×2cm。在上組2例膽總管結石並異物中，異物為小西瓜子和板栗。
3.異物停留部位在上組5例肝內金屬異物中，右半肝4例，左半肝1例。
4.異物存留時間在上組5例肝內金屬異物中，異物停留最長為4~6個月後方取出。
二、肝膽內異物臨床特征及診斷
（一）肝內異物臨床表現
肝內異物種類、形狀、大小和數量決定臨床表現及其嚴重程度。
1.病情危重火器性槍彈傷等嚴重開放傷並彈片殘留，可因肝髒大出血、伴血氣胸等以致病情危重。病人出現疼痛、休克、呼吸困難等。
2.病情較輕有的病例即使金屬異物數目多，位置深，但因損傷不大，病人可無明顯症狀和並發症。
3.陳舊性異物可引起經常性疼痛，原因是大網膜與膽囊、肝髒廣泛粘連引起。
（二）膽內異物臨床表現
多數膽囊異物病例與膽囊炎或膽結石的臨床表現一樣。
（三）肝膽異物診斷
1.異物創傷病史主要根據異物創傷病史、異物種類、性質、大小等；加上臨床症狀、體征以及X線檢查，一般均可診斷。
2.生物異物與金屬異物進入肝髒途徑雖相似，但前者生物反應重，形成腫塊大易誤診為腫瘤。金屬異物反應輕，以慢性纖維增生為主；其在肝髒內呈高密度強光點，B超與CT檢查也可誤診為肝內膽管結石。
3.膽內異物術前診斷較難，多數摘除膽道結石後方發現異物。
三、肝膽內異物損傷處理
（一）處理原則
肝內金屬異物是否均要取出，應根據異物的大小、具體部位、對病人的影響，以及技術條件等因素決定。為提高肝內金屬異物取出成功率和減少並發症，須注意如下幾點：
1.嚴格掌握手術指征對多個散在的小異物，一般不應勉強手術取出。異物位置深者，無特殊指征，則應觀察處理。
2.術前應準確定位了解異物的部位、深度、大小和數目。
3.手術注意事項急性炎症期間，不宜過早取出異物，防止感染擴散。術中勿盲目探查和鉗夾，防止嚴重損傷。取出異物後，應放置引流，以防止周圍潛在性感染。傷口已愈合者，取異物前應注射T.A.T。
（二）手術取出異物
1.手術取異物指征肝內異物手術取出可根據以下條件：
（1）異物小而表淺：異物直徑>1cm，部位較淺可觸及的異物。
（2）異物合並感染：異物存留並發感染、化膿性，傷口不愈者。
（3）出現明顯症狀：異物引起明顯症狀。
（4）取異物的時機：根據異物具體情況，選擇最佳手術時機。即清創時取出全部或部分異物、暫不取出異物（深部異物勿盲目探取及勉強取出）和不取出異物等方式。
2.手術取異物方法
（1）立即開腹取異物：肝右膈頂部表麵及實質內有金屬異物時，距劍突4cm處作切口，右肋弓橫斷。如發現異物表淺、周圍有碎骨片、隔肌不全層裂傷時，即將異物取出，清創去除碎骨片。間斷縫合修補止血後，填塞大網膜，修補隔肌，放置引流。
（2）傷後一周內取異物：周圍感染的組織尚未將異物完全包裹，在X線定位下，有可能取出異物。而有化膿性炎症時，須適當擴大引流，勿勉強過早地分離組織摘取異物，防止感染擴散，此種情況應待炎症控製後，再行處理。
（3）傷口已愈合取異物：傷口已愈合的肝內金屬異物，應根據病人的全身情況，異物大小、數目、部位，有無症狀和並發症等因素全麵考慮。對有明確指征者，隻要全身和局部情況允許，爭取在一周內手術取出異物為宜。