第一節四肢異物損傷
一、四肢異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別
（1）程翔等報告：一組14例四肢異物中，男11例，占78.6％；女3例；年齡12～35歲。
（2）劉宏建等報告：一組11例四肢金屬異物中，男9例，女2例；年齡最小者3歲，最大者42歲。
（3）李德甫報告：一組39例四肢軟組織異物中，男27例，女12例。年齡3~63歲，平均31歲。在一組10例足底非金屬異物中，均為男性，年齡20~45歲，均為紮傷。
2.發病率及死亡率
（1）黃誌強等報告：一組167例全身金屬異物中，位於四肢的金屬異物126例，占75.4％；位於頭頸部9例，軀幹30例，多處傷13例，合並內髒損傷16例。
（2）桑井貴等介紹：在一組286例（611塊）體內金屬異物中，異物存留部位以四肢多見，上臂40塊，前臂96塊，大腿134塊，小腿214塊，髖關節周圍17塊，肩部11塊，膝關節16塊，占86.4％。關於骨內異物死亡率，未發現專門報告。
（二）病因及致傷機理
1.病因少量四肢異物源於生活傷，大量異物源於創傷。
（1）在上組14例四肢異物中，均為外侵異物。最多為7枚小鋼針；合並尺、腓總神經症狀者各1例；臀、膝異物者均已在外院反複2次取除未成而來。
（2）在上組11例四肢金屬異物中，獵槍和汽槍子彈意外射入5例，工作不慎刺入2例，跌倒刺入2例，注射折針2例。
2.異物種類在四肢異物種類有鋼針、鋼珠彈、鉛彈、子彈片、刀尖片、鐵渣片、玻璃渣、鋼針等。在上組39例四肢軟組織異物中，異物的種類有：斷針（釘）、玻璃、鐵屑、木、竹、魚骨刺、火槍鐵砂、搪瓷片，匕首尖，汽槍子彈等。
3.異物部位在上組14例四肢異物中，異物位於肘關節、手指骨和臀、腕、膝關節和前臂等。在上組39例四肢軟組織異物中，異物分布的部位以手部最多，次為足部，其它依次為臀部，小腿，前臂，大腿和上臂等。最淺的異物位於真皮層，最深的骨骼關節。
4.異物殘留時間在上組14例四肢異物中，病程最長為侵入後3周。在上組10例足底非金屬異物中，病程2~14個月，平均8個月。
二、四肢異物損傷臨床特征及診斷
(一)臨床表現
臨床表現與異物性質、種類、形狀及其部位深淺有關。
1.主要症狀四肢新鮮異物傷，局部表現為腫脹、疼痛、創口出血；如合並感染可出現紅腫、溢膿、發熱等。
2.主要體征除以上表現外，若異物損傷神經，可出現周圍神經損傷相應表現，例肢體麻木、感覺運動障礙、功能喪失及肌肉萎縮等。
（二）診斷
1.異物損傷史四肢異物均有外傷史，有異物入口而無出口，受損神經支配的感覺或運動區域全部或部分功能喪失。部分患者有灼性神經痛或感覺過敏。
2.X線、CT或B超檢查X線攝片可發現異物，但木質和玻璃等在X線下不顯影。可作CT或B超定位。徐慧等介紹，用B超對手掌異物進行定位診斷。因B超不受異物物理性質限製，易於三維定位和判斷與周圍組織器官的關係；特別對淺表組織異物尤為方便、直觀。1例手外傷後清創縫合，未能發現和取出異物；在B超引導下穿刺定位後，手術取出異物。
3.四肢軟組織異物定位
（1）詢問病史：了解受傷時暴力的性質、大小、方向和作用部位。異物的種類、形態和大小及病人疼痛的部位，作為異物定位的參考。
（2）觀察創口的形態：術前仔細觀察創口的形態、大小及與周圍組織的關係，初步判斷異物可能進入的深度和部位。
（3）壓痛點定位：肢體內較淺表的異物被觸壓時，一般都有疼痛感，個別有麻木或酸沉感。采用輕、中、重逐漸遞增力度且向不同方向觸壓的手法，耐心尋找壓痛點並注意壓痛方向，多可明確異物所在的方位。異物最敏感的壓痛點，往往就是異物距體表最近的部位，可考慮選擇此處作手術切口。
（4）X線片異物定位：當投照條件選擇適當時，包括玻璃在內的絕大多數異物都可在X線片上顯影。因此，利用X線片為異物定位，可視為術前必需的準備工作。手、足部的異物一般可拍攝正、側位X線片，根據異物與骨骼及體表的位置關係即可明確定位。或取2根等長的金屬針，擺成相互垂直的“T”形，使兩針的交點與標記點吻合，用膠布固定後，拍患肢的“T”形針的正位及切線位X線片（參閱第一章第四節）。
（5）軟組織異物定位器：（參閱第十九章第七節）。
三、四肢異物損傷處理
（一）處理原則
1.切忌作大切口盲目探查四肢及臀部肌肉組織豐富，每次肌纖維收縮均可使異物尤其是金屬異物改變位置。四肢尚有重要血管、神經分布；大量金屬異物射入肢體後，肢體明顯腫脹，更難找到異物。因此，在未拍片定位前，切忌采用大切口盲目探查，以免損傷四肢重要血管、神經。
2.一次性取盡異物四肢異物均應一次性取盡。止血徹底、充分顯露後，用磁化眼科剪梳發樣順組織走向搜索，是取鐵性小異物的良好方法。術後攝片複查防遺漏。
3.解除神經、血管症狀取異物主要目的是解除神經、血管症狀。
4.骨、關節腔內異物關節腔內不能殘留異物。骨內異物盡量設法取出，並作骨折的處理準備，術前攝片定位，點狀觸痛法定切口。
（二）處理方法
1.術前準備創麵簡易包紮、止血後，攝片定位並確定異物數目；明確是否探查神經血管。術前用點狀觸痛法定手術切口，臀部深處異物在透視下用2枚細腰穿針頭交叉定位後進入手術室，采用手外小器械，眼科剪，並消毒一塊磁鐵作磁化之用。
2.切口選擇麻醉後上肢體止血帶，根據異物在相應體表皮膚上的標誌，作孤形大切口。逐層分離，鉗夾止血，少打線結，勿用電刀，以免混肴小異物。
3.取異物一般方法
（1）點式鉗取法取異物：在X線閉路電視監控下，采用點式鉗取法取異物，成功率極高。麻醉後，使患肢與X線閉路電視球管相互垂直，作好體表定位標誌；於相當於異物體表投影處切開皮膚約lcm。用閉合彎血管鉗沿切口慢慢插入，注意勿損傷重要血管、神經；並使鉗尖部與射線方向一致。當鉗到達金屬異物位置時，可見異物隨鉗移動，且能明顯體會到金屬摩擦感；張開鉗口，緊夾異物，調整異物長軸成順向，往外小心提出。