第三節骨內鋼板異物損傷
一、骨內鋼板異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別
（1）在一組22例股骨鋼板異物遺留、常規手術器械無法取出內固定物的病人中，男19例，占86.4％；女3例；年齡22～50歲。22例病人在使用本套器械後均將遺留物順利取出。
（2）王亮等報告一組30例股骨骨折鋼板內固定失敗中，男21例，占70.0％；女9例，年齡18～60歲，平均35.7歲。
2.發病率趙晨陽等介紹，170例股骨幹骨折采用了鋼板內固定，發現骨不連、延遲愈合、畸形愈合共34例，占內固定治療的20%。
3.死亡率單純骨內異物致死極少，至今未發現有關報告。
（二）病因及致傷機理
1.病因主要病因是骨折間固定不牢固、骨折間隙骨缺損、骨折愈合與鋼板疲勞速度失衡、功能鍛煉不當或過早負重以及鋼板螺釘的重複利用等，致使鋼板固定失敗，主要原因：
（1）與原骨折類型有關：在上組30例股骨骨折鋼板內固定失敗中，原骨折類型為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折等，其中粉碎性骨折13例，開放性骨折9例；閉合性骨折24例。
（2）與致傷病因有關：30例股骨骨折鋼板內固定失敗原因為車禍18例；壓砸傷6例；跌傷4例；其他傷2例。
（3）與過早負重有關：鋼板失效時間為2周～14個月，平均12周。其中3例術後2～3周即下床行走；12例2～3個月內完全負重；6例於3～6個月內過度負重；2例一年後正常負重；7例無明顯負重（VII-2）。
2.異物存留種類股骨內異物多為股骨內固定的鋼板及螺釘遺留。
3.異物存留部位在上組30例中，原骨折部位於左側14例，右側16例。股骨中上段骨折9例；中段13例；中下段8例。
4.異物殘留時間在上組22例股骨鋼板遺留病人中，遺留時間2～17年不等。
二、骨內鋼板異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
1.取出鋼板有困難有些股骨骨折病例，作鋼板內固定後，需要取出鋼板。但由於鋼板遺留時間過長，螺絲釘無法擰出。
2.損傷過大原處理方法是於對側皮膚切口，顯露螺釘頭部，以空心環鑽套住鑽至對側，取出鋼板，但此法存在缺點是創傷大。由於需在對側作皮膚切口，損傷大。
3.定位困難原處理方法，螺釘頭部如未露出，則定位困難，如偏差則加大骨組織破壞，導致骨幹強度降低，易發生再骨折。
4.鏟刀鏟除困難即使用鏟刀鏟除打滑的螺絲釘帽，去除鋼板；而後以環鑽將殘釘取出。但因現用鋼板已經過改良或采用AO鋼板，螺絲釘為沉頭設計，螺絲釘帽不高出鋼板表麵。因此，鏟刀很難發揮作用，如果在鋼板下將螺絲釘強行打斷，則有將骨幹劈裂的危險，而且過大的暴力亦使螺釘彎曲，為下一步使用環鑽取螺釘帶來困難。
（二）臨床表現
Ray認為骨不連主要表現為患肢運動時疼痛，持續腫脹，骨折部位皮溫增高；假關節活動，越過骨折處的震動傳導延遲等。
1.主要症狀骨折後，7個月仍未愈合者為骨折不愈合。主要為疼痛，骨折端在移動時做試負重時，產生疼痛。骨幹骨折後的骨不愈合負重功能喪失。
2.主要體征
（1）鋼板彎曲：半年內，內固定發生彎曲，骨折愈合延遲至6～13個月不愈合。最長20個月無骨痂生長，但仍無骨吸收或硬化，後失去隨訪。
（2）畸形愈合：固定後8個月仍未見骨痂生長，且有不同程度骨吸收或硬化。未連接的骨折，可有成角，縮短或旋轉畸形；兩肢不等長。
（3）骨折不愈合：骨幹骨折後的骨不愈合，不能負重。
（4）假關節形成：形成假關節活動，越過骨折處的震動傳導延遲等。
（5）骨折處感染：一旦骨折處感染，易發生骨髓炎。
3.X線表現為骨缺損，骨折端硬化，圓滑和呈蕈狀，骨腔封閉，時有骨折段變尖變細，伴有骨質疏鬆。組織學上骨折端充滿致密無血管的纖維結締組織，骨折端無骨小梁通過，斷端有纖維軟骨覆蓋而形成假關節。
（三）診斷
骨折不愈合的診斷一般較容易，根據骨折後時間、體征、功能、X線表現即可確立。
1.骨折不愈合骨折固定後，7個月仍未愈合者為骨折不愈合。
2.主要症狀體征主要症狀為疼痛，骨折端在移動時或做試負重時，產生疼痛。主要體征是未連接的骨折，可有成角，出現畸形，縮短或旋轉等。
3.X線檢查見骨折端有間隙，骨折端硬化，骨折表麵光滑清晰，骨髓腔封閉，假關節等。
三、骨內鋼板異物損傷處理
（一）處理原則
1.盡快取出異物骨折鋼板內固定後，7個月仍未愈合者為骨折不愈合，應盡快取出鋼板。
2.重新處理骨折骨折不愈合及延遲愈合是骨折治療中的一個重要問題，取出鋼板不是最後目的。必須重新處理骨折，最大限度地恢複肢體功能。
3.治療較複雜骨折不愈合及延遲愈合的治療較複雜和困難，包括手術治療與非手術治療，近幾年來取得了一定進展。
（二）處理方法
骨折不愈合治療的方法較多，包括手術治療與非手術治療，如采用低頻電磁場治療，以激發結締組織轉化為軟骨組織，然後鈣化、骨化而成為骨痂。目前公認的是植骨術治療。
1.手術治療術中徹底切除骨折端間纖維假關節的瘢痕組織，清除過度增生骨癡，適當切除硬化的骨端，鑿通骨腔，進行豐富的自體骨移植及堅強的內外固定，使不愈合骨折獲得骨性愈合。
（1）取出鋼板：選用原手術入路，如原手術切口瘢痕較大，可將之梭形切除。顯露鋼板：因時間較長，往往發現鋼板為大量骨痂包裹，剔除骨痂，顯露鋼板及螺釘帽。試行用螺絲刀擰動螺釘，此時可配合使用螺絲刀加力器，如仍無法擰動螺釘，采取以下步驟：
一是剔除鋼板周圍骨痂，使鋼板完全顯露。
二是於鋼板側方，鋼板下鑿除部分骨質，使鋼板與骨幹間形成1～2mm的間隙，深至螺釘。
三是將配有動力裝置的環鋸片插入鋼板與骨幹之間的間隙，鋸斷螺釘，鋸的過程中應不斷用生理鹽水衝洗，防止局部高溫引起組織灼傷，同時可將鋸下的金屬碎屑衝走。
四是將未能擰動的螺釘逐個鋸斷後，即可將鋼板取出，殘留的螺釘通過環鑽鑽孔取出。
（2）自體骨移植：自體骨髓移植治療骨不連又是近年發展起來的新技術之一。進行豐富的自體骨移植及堅強的內外固定，使不愈合骨折獲得骨性愈合。
（3）胎兒骨移植：1990年侯稀敏等報告用胎兒骨移植治療骨不連及骨延遲愈合取得滿意效果。其認為胎兒骨抗原性低，骨基質幼稚而豐富，含骨形態發生蛋白多，是治療骨不連的好材料，除此之外，胎兒骨移植治療骨不連的成功還在於其皮質薄、結構疏鬆、含礦物質少、水份多，易被宿主骨爬行替代。
總之，植骨術方法多種多樣，諸如鬆質骨填塞、外置骨移植術、內鑲植骨移植術、髓腔內骨釘植骨術、帶血管的骨移植術等，應根據具體情況選擇使用。
2.患肢製動術後因骨的完整性遭到一定破壞，故患肢應製動保護，時間以1個月為宜，以防止再次發生骨折。