第五節胃腸道特殊異物損傷
一、胃腸道特殊異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別
（1）劉玉英等報告：在一組17例胃腸道特殊異物中，男性14例，占82.4％；女性3例；年齡8～73歲。
（2）在一組62例胃腸道攜帶海洛因中，男性44例，占71.0％；女18例；最大年齡51歲，最小18歲，平均34.5歲，以18～30歲者居多。
（3）方禎等在一組43例胃腸道特殊異物病人中，男36例，占83.7％；女7例。年齡10～77歲。60歲以上老年人7例。
2.發病率在一組47例用消化內鏡取異物病例中，發現特殊異物17例，占36.2％。
（二）病因及致傷機理
1.病因消化道異物來源多數為誤吞或自吞。在上組17例胃腸道特殊異物中，均為誤吞或自吞。在上組62例胃腸道攜帶海洛因病例中，全部為販毒而吞服特殊包裝海洛因。
2.異物種類
（1）非金屬胃腸道特殊異物：種類有棉簽、魚刺、胃石（排到十二指腸下角）、食道肉團、胃管誤紮於胃壁等；食物類有較大雞骨、魚骨、竹扇骨、折斷的竹筷等。
（2）特殊金屬類異物：有剪刀、雙鉤假牙、鞋底桔瓣釘、不規則鐵片、6～12cm金屬支架、帶鉤鋼釘、鎖頭、剃須刀片、多角鑰匙、鋼帶手表、打火機、鐵片、頭發夾、金屬硬幣等。
（3）在上組62例胃腸道攜帶海洛因中，全部包裝成大小不等的圓形、卵圓形或長條形。
3.異物存留部位在上組62例胃腸道攜帶海洛因中，於胃內12例；小腸內19例。結腸內31例（分別位於升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸），占所有病例的50%。在上組43例上消化道特殊異物病人中，異物滯留位置胃內異物32例，食管異物11例。
4.異物停留時間在上組17例胃腸道特殊異物中，吞服時間最長的10多天，最短的半小時。在上組62例胃腸道攜帶海洛因中，吞服時間最長的20小時，最短的2小時。二、胃腸道特殊異物損傷臨床特征及診斷
（一）病情特點
病情與異物種類、性質、形狀以及位於胃腸道部位等有關係。
1.異物種類與診斷的關係胃腸道金屬異物，因不透X線，與軟組織有較強的對比度，診斷較容易。但非金屬的特殊異物如海洛因，因密度與周圍軟組織或腸內容物相近，缺乏較明顯的對比度，X線診斷較困難。
2.異物大小與病情的關係上消化道小的異物內鏡取除一般不困難；但對大的異物，內鏡取出不但有困難而且有風險。故對其來源和可能出現的並發症應有足夠的估計。
3.異物形狀與並發症關係即異物長度和形狀與並發症有關。
（1）異物長度：在一組6例並發症中，特殊異物平均長度為12.5cm，最短10cm。所以，對於長度超10cm的胃腸道特殊異物的病人，應盡早手術取出，以避免並發症發生。
（2）異物形狀：帶鉤、帶剌等不規則特殊異物，容易損傷胃腸壁。一例誤吞雙鉤假牙8天的病人，經內鏡取出時剌破食管，發生了食管穿孔嚴重並發症。
（二）臨床表現
1.主要症狀上消化道特殊異物患者，誤吞或自吞異物後表現為惡心、嘔吐胃內容物，或嘔吐帶血液胃內容物。個別伴胸痛、胸悶、腹痛、腹脹、腹瀉、稀爛或軟爛便等。
2.主要體征吞入胃腸道特殊異物後，可出現腹部壓痛（異物存留部位明顯），腸鳴音亢進。X線檢查異物陽性征（多為金屬性異物），占85.3%；陰性占14.7%（為塑料、木質、錫箔紙類異物）。胃鏡檢查發現異物占70.6%；無異物發現為29.4%（為下消化道異物）。
（三）診斷
1.異物損傷病史胃腸道特殊異物的診斷主要根據異物損傷史及症狀、體征；胃腸道異物進入後，可出現劇烈腹痛、惡心、嘔血等症狀。
2.X線檢查可顯示異物的形狀及部位，對非金屬異物可借助鋇透，了解異物滯留部位；陽性約為87%。
（1）金屬異物：多為故意吞入金屬異物，術前需攝片確定異物所在位置。
（2）非金屬異物：據彭曉燕等介紹，在一組X線診斷87例疑有胃腸道海洛因特殊異物中，62例陽性，陽性率71.26％。海洛因經加工壓製成大小均勻、外包塑料再用膠套包裹，因而周邊出現透亮影環繞，較規則、邊緣光整、密度均勻。由於連續吞服，所以在胃腸內不同部位表現為連續圓形、條形排列如“車箱”一節節；或平行排列如“磚牆”樣交錯；也可象“積木”樣排列，或似“金字塔”形。
3.纖維胃鏡纖維胃鏡檢查，不但可以確診異物種類和部位，而且在檢查的同時可取出一些異物。
三、胃腸道特殊異物損傷處理
（一）處理原則
1.選擇最佳取出方法由於異物形態不規則、尖銳質硬的特殊異物，內鏡下取出十分困難，極易產生穿孔、出血等並發症。操作中應充分暴露異物於視野中，保持異物長軸與消化管道平行，盡量使異物貼近鏡麵以避免組織損傷。十二指腸下角胃石所致梗阻，一般胃鏡難以到達梗阻的部位，但可采用逆行胰膽管造影術（ERCP）拉直的方法將胃鏡送至下角。
2.及早經內鏡取出多數學者認為，上消化道異物病人，除被確認可能自行排出者外，均應及早經內鏡取出。
3.防止穿出消化管外盡管Webb指出，凡是可以進入消化道的異物，原則上均可在內鏡下取出。但估計在內鏡試取中，有可能穿透消化管或已經證實全部或部分穿出消化管外的異物，不宜經內鏡試取。
（二）胃內特殊異物處理方法
內特殊異物取出方法有經內鏡取出、內鏡並異物包裹裝置取出及手術切開取出等。
1.特殊異物術前準備不論用何種方法取出異物，都應做好術前準備。
（1）詳細了解病史：包括了解異物的吞入時間、種類、形狀及大小等。尤其注意有無食物瀦留可能，以決定是否需要洗胃或擇期內鏡下取除。
（2）常規拍X線片：對不顯影的異物，用碘油造影（或泛影葡胺造影，不可吞鋇造影），以確認異物的滯留位置。
（3）術前用藥：術前常規給於鎮靜劑、解痙劑等藥。
（4）監護及搶救設備：術前監護及搶救設備準備好。尤其對危重病人和老年人，應在心髒監護和各種複蘇條件下進行內鏡治療。
（5）選好內鏡和器械：術前盡可能選好內鏡和器械，包括異物包裹器（瓣膜套管）及異物保護傘、圈套器、網籃鉗、三爪鉗、鼠齒鉗、鱷口鉗等。
（6）體外訓練：術前須反複進行體外模擬異物取出試驗。
2.經內鏡取出特殊異物Webb認為，凡可進入消化道的異物，原則上均可經內鏡取出。同時指出：對估計可能穿透消化管或已經全部或部分穿出消化管外的異物，不宜經內鏡試取。
（1）內鏡取異物適應證和禁忌證：
①適應證：凡是包裹器可以包住，並能通過賁門及食管狹窄的異物，盡管原曾作為相對禁忌證的病例，均可作為適應證。
②禁忌證：體積大的異物，直徑在2.5cm以上，不能通過賁門及食管狹窄部者為禁忌證。此種病例不可強行試取，以免發生並發症。對需要取出異物的病例，要判斷試取成敗的可能性，以做好試取術前準備。
（2）內鏡取異物方法：
①內鏡及其配件：采用係列光學鏡或EVIS係列電子內鏡，活檢管道為2.8mm。配件有活檢鉗，鼠齒鉗，三爪鉗，網籃器及外科剪刀。
②術前準備：同普通胃鏡檢查，進鏡後盡量抽吸胃底內液體，適當充氣，必要時變動患者體位，充分暴露異物於視野中。
③用器械夾牢或套牢異物：先使異物的長軸平行於消化管道的長軸，拔出時應盡量讓異物貼近鏡麵，通過賁門和食道入口處時，避免肌肉在鏡麵和異物間空隙處收縮而造成嚴重組織損傷。
通過咽喉時，應讓患者頭部盡量後仰，以利於異物順利通過口腔。檢查所取異物是否有組織粘附，必要時應再次進鏡檢查有無組織損傷並及時作必要的局部處理。術後患者進流汁1～2天，給予胃粘膜保護劑，疑有組織嚴重損害者應留院觀察1～2天。
3.使用異物保護裝置經內鏡取特殊異物（參閱第十七章第三節）。
（1）操作方法：