第七節氣管內源性異物損傷
一、氣管內源性異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.年齡、性別胡立喬等報告一組18例氣管內源性異物中，男7例、女11例，15～58歲，平均35歲。田莉報告27例硬支氣管鏡檢內源性異物分析中，年齡在6個月～3歲之間；1歲以內4例，占14.82%；1～2歲18例，占66.67%；2～3歲5例，占19.51%。
2.發病率田莉報告一組支氣管鏡檢查394例中，發現27例內源性異物，占6.85%。上兩組氣管內源性異物均無死亡病例。
（二）病因和致傷機理
1.病因病人在原發病基礎上，產生粘痰結痂引起。在上組氣管內源性異物18例中，均為粘稠痰痂不完全性堵塞氣管、支氣管。另為顱腦外傷致硬腦膜下血腫手術清除後2例，格林巴利症2例，破傷風2例，服毒12例，昏迷4例，神誌淡漠14例。
2.異物種類呼吸道內的粘痰，結痂後，變成阻塞呼吸道的內源性異物。
3.異物部位在上組氣管內源性異物18例中，產生的粘痰、結痂內源異物，不完全性堵塞氣管或支氣管。
4.異物時間在上組27例中，病程均較長15天～1個月16例，占59.26%；1個月～3個月10例，占37.04%；1例病程長達5個月。
二、氣管內源性異物損傷臨床特征和診斷
（一）病情特點
1.內源性異物易被忽視呼吸道內源性氣管、支氣管異物易被忽視以致延誤治療。原因是呼吸道內源性支氣管異物，雖可致患者不同程度的呼吸困難，但往往未能引起重視。直至嚴重缺氧、窒息時才采取措施，由於延誤搶救時機而導致死亡。外源性氣管異物，與內源性氣管、支氣管異物不同，不易被忽視以致延誤治療，容易得到及時恰當的處理。
2.呼吸困難率高在上組18例中，16例出現呼吸困難，占88.9％。呼吸困難及呼吸無力，在24～72小時之間經口行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，其中3例經口氣管插管3次，但呼吸困難仍未緩解。
3.病情與原發病種有關在上組18例中，2例破傷風患者因陣發性抽搐，喉頭痙攣，氣管內分泌物堆積，不易咳出而致呼吸困難、嚴重缺氧窒息。呼吸無力致呼吸困難經口行氣管插管，呼吸機輔助呼吸24小時內不能停呼吸機時，應考慮行氣管切開術。因為氣管插管距離較長，不易將氣管、支氣管內分泌物及時吸出，加之氧氣吸入致分泌物越積越多，易形成幹痂，致氣管、支氣管不完全性堵塞，呼吸困難反而加重。
（二）臨床表現
1.原發病表現在上組18例中，原發病分別為顱腦外傷致硬腦膜下血腫手術清除後、格林巴利症、破傷風、服毒等。其中昏迷4例，神誌淡漠14例。
2.主要臨床表現病人在原發病表現基礎上，相繼出現咳嗽、發燒、呼吸困難、甚至窒息等。
3.主要體征病人除了出現原發病的各種不同體征外，相繼出現口唇紫紺、三凹現象、肺底羅音、血氧下降等；病程長達數個月。
（三）診斷
1.原發病史在上組27例中，詳細詢問病史，均無明確異物史或主訴極含糊。在上組18例中，異物均為粘稠痰痂不完全性堵塞氣管、支氣管。原發病種分別為硬腦膜下血腫手術清除後、格林巴利征、破傷風、服毒等。
2.症狀、體征在上組27例中，聽診均有患側呼吸音低於健側或消失。27例均長時間接受內科規範治療而療效不確切。
3.X線胸片可分為完全性阻塞型和不完全性阻塞型肺內表現。前者引起肺不張為肺葉、肺段呈致密陰影，炎症反應輕，周邊較為清楚。後者X線胸片顯示所屬肺紋理紊亂，其間有大、小不等的均勻點，片狀炎性浸潤，病灶周界不清等。在上組27例中，胸透均顯示有支氣管異物征象：一側肺透亮度增高並有縱隔擺動，其中患側肺不張21例，占77.78%；懷疑左側異物9例，占33.33%；右側18例，占66.67%。
4.纖維支氣管鏡檢查通過纖維支氣管鏡檢查，可明確內源性異物及其引起阻塞性肺炎的表現。應及早行此檢查，可避免初診，初治時的誤診。
三、氣管內源性異物損傷處理
（一）處理原則
1.應盡快診治氣管內源性異物起病緩慢，因長期使用抗生素使症狀隱匿，病程長而遷徙，其病理生理過程也較外源性異物複雜。在上組27例中，病程均在15天以上，有1例達5個月之久。必須盡快診治，因內源性異物肺部炎症變化較明顯，常伴有患側肺不張及代償性肺氣腫，肺部阻塞症狀明顯，僅靠抗炎、對症治療，吸收極其緩慢，加重病人的負擔及痛苦。
2.應當格外注意氣管內源性異物平時較少見，它是由於長期的肺部炎症引起的支氣管內痰栓、肉芽組織及偽膜脫落造成阻塞征象。但因內源性異物的異物史常不明確，容易漏診，故在診治時應格外注意。一旦出現非一般性之呼吸道症狀都應積極行支氣管鏡檢查。以便術後加以規則抗炎治療，可在短期內好轉和痊愈，有效縮短病程。
3.處理原發病呼吸道任何原發病，極易招致呼吸道感染，如果治療不及時或治療不規範而使症狀加重或反複都可以形成內源性異物。因此，在治療內源性異物的同時，必須處理原發病。
（二）處理方法
在上組18例中，均在局部麻醉下行正規氣管切開術，吸除氣管、支氣管內痰痂。
1.正規氣管切開術上組18例中，16例因呼吸困難、呼吸無力，在24～72小時內，3例經口行氣管插管、其他加呼吸機輔助呼吸，但呼吸困難未緩解。故均行氣管切開，其適應症是：
（1）呼吸無力致呼吸困難：經口行氣管插管，呼吸機輔助呼吸24小時內不能停呼吸機時應考慮行氣管切開術。因為氣管插管距離較長，不易將氣管、支氣管內分泌物及時吸出，加之氧氣吸入致分泌物越積越多，易形成幹痂，致氣管、支氣管不完全性堵塞及呼吸困難反而加重者。
（2）合並症加重病情：例如合並破傷風患者，因陣發性抽搐，喉頭痙攣，氣管內分泌物堆積不易咳出而加重呼吸困難、嚴重缺氧窒息者。
（3）術前雙肺布滿幹濕羅音：經氣管切開吸除大量氣管、支氣管內膿痂後雙肺幹濕羅音均明顯減輕。繼而能脫離呼吸機，恢複自主呼吸，無1例再次發生呼吸困難。
2.吸除異物方法
（1）麻醉：均在局部麻醉下行正規氣管切開術，吸除氣管、支氣管內痰痂。
（2）操作：注意夾取時動作規範、輕柔，避免損傷氣管、支氣管壁。
（3）止血：肉芽夾取時容易出血，止血方法是用5ml鹽酸腎上腺素+50ml的生理鹽水反複衝洗，不僅可以有效止血，同時可以將黏稠的膿性分泌物稀釋吸出。止血合理、有效後，盡可能地取盡肉芽，減少術後肉芽再生。
（4）術後用藥：吸除氣管、支氣管內痰痂後，將慶大黴素16萬U、α-糜蛋白酶15mg加生理鹽水150ml配成混合液，取3ml從氣管導管滴入30分1次。
（三）並發症防治
1.常見並發症氣管內源性異物的肺部炎症變化較明顯，常伴有患側肺不張及代償性肺氣腫，以致肺部阻塞症狀明顯。僅靠抗炎、對症治療，炎症吸收極其緩慢。
2.硬支氣管鏡檢對可疑氣管內源性異物，且出現非一般性之呼吸道症狀都應積極行硬支氣管鏡檢查。上組27例中，除1例基礎病為肺結核術後繼續內科治療外，其餘26例在術中將痰栓、增生的肉芽組織、脫落的偽膜取盡。術後規則使用抗炎與對症治療，短期內均好轉和痊愈。
第八節子宮內特殊異物損傷
平時宮腔異物報道不少，病例多為宮內置入節育器殘留。子宮內特殊金屬異物實屬罕見，至今隻發現個例報導，未見到總結性文章發表。
一、子宮內特殊異物損傷發病情況
（一）臨床資料
1.病例報告
（1）據傅蘭報告：一例患者，51歲，農民，絕經4年餘，因絕經後8個月開始陰道不規則出血，色暗紅，有惡臭味，伴溺便意頻，排便困難，大便形變細，小便艱澀，時有尿失禁。婦檢陰道暢，有少量暗褐色血性物，惡臭。宮頸口邊緣呈鋸齒狀陳舊性裂痕，頸口色灰褐，血染，口開約3cm，陰道衝洗後見1金屬物堵塞宮口，頸管消失。宮體平後位，如孕7周大小，質硬，活動欠佳，壓痛。附件雙側略增厚，壓痛。X光攝片報告盆腔內有大小為3.5×3.5×3cm外形規則的金屬物（手電筒後座）。
（2）據朱愛葉等報告：1例因陰道淋漓出血3月餘就診。婦檢陰道通暢，有少許血性分泌物，宮頸光滑，宮口有活動性出血，宮體後位，約妊娠3+月大，舉痛、搖擺痛陽性。左側附件增厚，壓痛陽性，右側附件正常。B超報告子宮增大，如妊娠3個月大，提示不全流產。探宮腔後，刮出胚胎組織，同時感到宮腔有一異物，質硬，見於上例患者，當時考慮堵管材料，用刮匙刮出約2cm×3cm×3cm不規則、質硬的塑料器材。