重點提示
1.病因病機及治法
（1）三焦濕熱，氣機鬱滯
急則治標，先予清利三焦，調暢氣機。
（2）
精氣虧虛，痰瘀互結
虛實夾雜，神府失用－精氣虧虛
髓海失榮—虛（主）
痰瘀互結
神府失養—實
—清陽不升
虛實夾雜
益精榮腦是核心，痰瘀並治為輔佐，升舉清陽為使引。
2.對藥組成
（1）
枳實——破氣消積，化痰導滯
大黃——瀉熱通腑，祛瘀燥濕瀉熱通腑
蕩滌痰瘀
（2）
枳實——破氣消積，化痰導滯
白術——健脾益氣，燥濕利水健脾消食
行氣化濕
（3）
澤瀉——利水滲濕，瀉熱降濁
白術——補脾升陽，燥濕利水升清降濁
祛除痰濕
（4）
白術——健脾燥濕利水
茯苓——滲濕健脾化痰
神曲——健脾消食化瘀健脾消食
痰瘀並治
（5）
黃芩——清肺火，燥濕熱以治上焦
黃連——清心胃，燥濕熱以治中(上)焦
大黃——蕩滌熱結，燥濕通腑以治下焦瀉火解毒
清利三焦
（6）
黑桑椹——滋陰養血，益智榮腦
黑芝麻——滋補肝腎，填精榮腦
黑大豆——滋養陰血，補精榮腦填精補腎
益精榮腦
（7）
枸杞子——補血益精，養肝明目
菟絲子——補腎益精，養肝明目平補肝腎
滋陰助陽
（8）
熟地黃——補血填精，滋陰潤燥
鹿角膠——峻補精血，壯陽補腎峻補精血
滋陰助陽
（9）
天麻——平肝潛陽，息風通絡
白術——豁痰化濕，開竅醒神潛陽息風
豁痰開竅
（10）
全蠍——息風止痙，通絡散結
地龍——清熱息風，通絡利水
水蛭——破血逐瘀，軟腎消癥
土鱉蟲——破血逐瘀，通經消癥逐瘀散結
息風通絡
（11）
青皮——疏肝破氣，消積導滯
陳皮——理氣健脾，燥濕化痰疏肝健脾
理氣化痰
（12）
穀芽——善啟清陽，消食和中
麥芽——醒脾開胃，消食和中醒脾開胃
消食和中
（13）
生黃芪——補中益氣，升陽利水
柴胡——疏肝解鬱，升舉清陽
蒼耳子——祛風除濕，升舉清陽補中益氣
升舉清陽
（14）
懷牛膝——破血通絡，引血下行
柴胡——主入少陽，升舉清陽
蒼耳子——主入厥陰，升舉清陽升清降濁
調暢氣機
3.藥物用量
（1）重用“三黑”：腎精虧損，髓海空虛為眩暈之本，故《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒……”重用“三黑”，正合三黑榮腦湯立法之本意也。
（2）重用補腎填精之品：方中重用熟地黃、菟絲子益精血、補肝腎，與血肉有情之品鹿角膠相合，增強峻補精血，以壯髓海，滋陰助陽，正合左歸丸（《景嶽全書》）“善補陰者，必於陽中求陰”立法之意，以培補腎之元陰，而精血自充矣。
（3）輕用柴胡：升舉少陽之清氣，與善升厥陰清氣之蒼耳子相合，升舉清陽之力倍增，與善補中氣升清陽之黃芪相使為用，增強益氣升陽之功；與善引血下行之牛膝配伍，升降相因，升清降濁。諸藥合用，共收補虛化濁、通竅醒腦之效。
醫案二
孫某，男，25歲，工人，1981年3月31日就診。
患者於1980年3月24日從5m高處不慎墜落，當即昏迷不醒，遂送某醫院搶救，西醫診斷為顱骨骨折、硬腦膜外血腫、腦疝，並行清創術，術後6天，神誌漸清。現感頭暈眼花，頭刺痛1年餘，活動後尤甚，左眼偏盲（視力01），小便頻數，大便失禁，納少，多夢。舌質暗紅，舌下靜脈曲張，脈沉細澀。
辨證：瘀血阻腦，髓虛精虧，腎氣不固
治法：活血化瘀，填精補腎，平肝明目。
處方：土鱉蟲6g，蘇木15g，川芎6g，生地黃、熟地黃各9g，赤芍、白芍各9g，黑桑椹30g，黑芝麻30g，胡桃肉30g，豨薟草30g，夏枯草12g，白蒺藜10g，澤蘭15g。
水煎服，14劑。效不更方，可繼服多劑。
二診：1981年6月18日。
上方連服60餘劑後眩暈明顯減輕，睡眠好轉，大便日行1～2次，已能控製，尿頻好轉。頭痛仍有刺痛，近日感覺手術部位疼痛較甚。舌質暗紅，舌下脈絡曲張，脈沉細澀。宗前法不變，上方減夏枯草，加製乳、沒各3g，威靈仙15g，蔓荊子9g，以增強活血消瘀止痛之力，佐以升舉清陽。
三診：1981年7月8日。
服上方30餘劑後，眩暈消除，頭無刺痛，手術部位痛止，唯左眼偏盲如故，某醫院診斷為手術挫傷視交叉所致。舌質淡暗，脈沉細。繼以“化瘀通絡湯”合“補腎榮腦湯”（《中醫臨床家謝海洲》自創方）化裁，以善其後。
處方：土鱉蟲5g，蘇木10g，劉寄奴15g，當歸10g，赤芍、白芍各9g，生地黃、熟地黃各15g，雞血藤15g，川芎10g，黑芝麻30g，黑桑椹30g，胡桃肉30g，製何首烏15g，枸杞子15g，女貞子15g，補骨脂10g，龍眼肉15g。
上方30劑，製水丸，每次6g，每日2次。除感冒停藥外，堅持長期服藥，以圖緩治。
解析：本案係顱腦損傷後遺症初期，病位在腦，診斷為“顱骨骨折、硬腦膜外血腫、腦疝”。病機為瘀血阻腦，腎虛精虧，而瘀血阻腦是矛盾的主要方麵，治療始終抓住辨病、辨證相結合，以化瘀通絡法為主，輔以填精補腎等法，攻補兼施，取得較為滿意的療效。
方中土鱉蟲味鹹入血而軟堅，專入肝經，既能破血逐瘀，又長於續筋接骨，故用為傷科要藥；蘇木味鹹入血而走散，通達內外，善於行血祛瘀，消腫止痛，重用則破血。兩味均鹹，並入血分，相須為用，共為主藥，增強祛瘀破血療傷、消腫止痛之功。劉寄奴功能破血通經，散瘀止痛，“總為破血之品，能使滯者破而即通，而通者破而即消也”（《本草求真》）；澤蘭善於活血化瘀，利水消腫，通調肝脾之血，利營衛之氣，行血不峻。當歸“專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之聖藥也”（《本草正》）；與白芍相合，則動靜相宜，補血而不滯血，行血而不耗血；與赤芍伍用，則養血活血，化瘀止痛之力增強；與川芎相合，則活血、養血、行氣三者並舉，且潤燥相濟，氣血兼顧，散瘀止痛功能顯著增強；與雞血藤相須為用，則增強養血活血、祛瘀通絡之力。諸藥合用，共助主藥化瘀通絡、消腫止痛之功，且有祛瘀而不傷血之效。赤芍、白芍合用，一散一斂，一瀉一補，具有養血活血、緩急止痛之功；生地黃、熟地黃相須為伍，填精補血，滋陰潤燥作用增強；製何首烏、枸杞子相合，增加益精養血、滋補肝腎之力；重用黑桑椹、黑芝麻、胡桃肉、龍眼肉四味組合，填精益髓，補腎榮腦功效卓著。女貞子功能滋補肝腎，烏發明目，補而不膩，補中兼清，為清補之佳品，而尤長於滋陰；補骨脂善補命門之火，溫脾止瀉，為壯火益土之要藥，且能固精縮尿，與女貞子伍用，具有平補陰陽之功。夏枯草長於清肝明目，散結；白蒺藜功專平肝疏肝，祛風明目。二藥相合，具有平肝明目之效。蔓荊子體輕而浮，上行而散，升舉清陽，長於止暈止痛，為頭麵諸風之要藥，與白蒺藜辛辛相合，同氣相求，止暈止痛功效增強；最妙之處在於重用豨薟草與威靈仙相須為用，增強通絡止痛之功，與蔓荊子伍用於諸藥之中，又能導藥上行，升舉清陽，直達病所，三味共為佐使之用，故有事半功倍之效。
綜觀全案立法用藥，治宜攻補兼施之法。攻邪以化瘀通絡湯為主方加減，活血化瘀，通絡開竅，以達瘀去絡通，恢複元神之目的；然瘀血未盡，又有腎精虧損、髓海空虛之候，故輔以補腎榮腦湯加減，滋陰養血，補腎榮腦，宗陰中求陽、陽中求陰之旨，平補肝腎之陰陽，以收全功。全文最大的亮點，在於“微妙之處見功夫”。即以升舉清陽之品為佐使，直達病所，這也是謝海洲先生善治腦髓病的重要特色治法之一，故可出奇製勝矣。
重點提示
1.病因病機
瘀血阻腦，髓虛精虧虛實夾雜，神府失用瘀血阻腦，
神府失用實（主）髓虛精虧，
髓海失榮虛清陽不升
虛實夾雜
治以活血化瘀、通絡開竅為主，輔以補腎榮腦之法，佐以升舉清陽為使。
2.對藥組成
（1）
土鱉蟲——軟堅散瘀，續筋接骨
蘇木——行血祛瘀，消腫止痛
劉寄奴——破血通經，散瘀止痛破瘀療傷
消腫止痛
（2）
蘇木——行血祛瘀，消腫止痛
澤蘭——活血化瘀，行水消腫活血化瘀
行水消腫
（3）
當歸——養血活血，緩急止痛
赤芍——清熱涼血，祛瘀止痛養血活血
祛瘀止痛
（4）
當歸——養血活血，緩急止痛
川芎——活血行氣，祛風止痛養血活血
行氣止痛
（5）
當歸——養血活血，緩急止痛
雞血藤——活血養血，祛瘀止痛補血榮腦
化瘀止痛
（6）
赤芍——清熱涼血，祛瘀止痛
白芍——滋陰補血，緩急止痛滋陰補血
祛瘀止痛
（7）
生地黃——清熱涼血，滋陰補腎
熟地黃——養血填精，滋補肝腎養血填精
滋補肝腎
（8）
製何首烏——補血養肝，益精榮腦
熟地黃——養血填精，滋補肝腎
枸杞子——益精養血，滋補肝腎
補血養肝
益精榮腦
（9）
熟地黃——養血填精，滋補肝腎
當歸——養血活血，緩急止痛
白芍——滋陰補血，緩急止痛
川芎——活血化瘀，行氣止痛補血調血
祛瘀止痛
（10）
製乳香——行氣活血，舒經通絡
製沒藥——活血破瘀，消腫生肌散瘀止痛
推陳致新
（11）
白蒺藜——平肝疏肝，祛風明目
夏枯草——清肝明目，開鬱散結平肝明目
開鬱散結
（12）
白蒺藜——平肝疏肝，止暈定痛
蔓荊子——升舉清陽，止暈定痛升降相因
止暈定痛
（13）
枸杞子——益精養血，滋補肝腎
龍眼肉——養血榮腦，補益心脾益精養血
補腎榮腦
（14）
黑桑椹——滋陰養血，益智榮腦
黑芝麻——滋補肝腎，填精榮腦
胡桃肉——補腎助陽，益精榮腦
龍眼肉——養血榮腦，補益心脾益精養血
補腎榮腦
（15）
女貞子——滋陰補腎，養肝明目
補骨脂——溫補脾腎，固精縮尿平補肝腎
固精縮尿
（16）
豨薟草——通絡止痛，升舉清陽
威靈仙——通絡止痛，升舉清陽
蔓荊子——升舉清陽，止暈定痛升舉清陽
止暈定痛
3.藥物劑量
（1）大劑量：蘇木、劉寄奴善於祛瘀通絡療傷，常用量為3～10g。《本草綱目》曰：“蘇木乃三陰經血分藥，少用則和血，多用則破血。”《本草求真》說：“劉寄奴……多能破瘀通經……總為破血之品……”方中重用蘇木、劉寄奴各15g，重在破瘀通經療傷，消濁瘀之積而行血，使新血得生，而諸症自愈也。威靈仙與豨薟草均為祛風除濕、通絡止痛之佳品，常用量3～10g。方中重用豨薟草30g，威靈仙15g，重在上行通達，升舉清陽，寓於“化瘀通絡”諸藥之中，有一舉兩得之功。方中重用黑桑椹、黑芝麻、胡桃肉、地黃各30g，重在滋陰養血，補腎填精，正是謝老先生自創補腎榮腦湯之本意也。
（2）常規量：土鱉蟲為破堅逐瘀、續筋接骨之要藥，故在“化瘀通絡湯”中用為主藥，常用量為3～10g。然本品有小毒，其力雖強，而性近和緩，究屬攻逐之品，故方中以常規量為宜（5～6g），並輔以四物湯養血調血，則無傷血之弊。
（3）小劑量：乳香、沒藥均有活血止痛、消腫生肌兩大功效。《本草綱目》雲：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用。”常用量為3～10g，本品雖為內、外、婦、傷諸科要藥，然易敗胃氣，內服宜用製過者，且用量宜小。方中乳沒各3g故可知謝海洲先生用藥獨具匠心。此正是“用藥如用兵，細微之處見真功”。