十五、不寐
（一）概述
不寐是指由各種原因引起的以不能獲得正常睡眠為特征的一種疾病。臨床表現不一，或入睡困難，或寐而不酣，或多夢時寐時醒，或寐而易醒，醒後不能再寐，甚或徹夜不眠。本證即一般所謂的“失眠”。古代文獻中亦稱“不得眠”“目不瞑”“不得臥”“臥不安”等。不寐是臨床常見病證，涉及範圍較廣。可見於現代醫學的神經官能症、高血壓、腦動脈硬化、貧血、更年期綜合征以及某些精神病等。
【病因病機】
人的睡眠，總由心神所主（關於心與腦的關係前已述）。因此，心神不寧為不寐的病機關鍵。導致心神不寧的病機頗為複雜，或因於虛，心神失養，或因於實，邪擾神明。
1．心脾兩虛，心神失養思慮太過，傷及心脾，傷於心則血暗耗，心血不足，心神不寧。傷於脾則氣結食少納呆，生化之源不足，營血氣虛，不能上奉於心以致心神失養而不安。病後體虛，產後失血，年邁氣血衰少均可致氣血不足，無以奉養心神而致不寐。大吐、大瀉、飲食不節、勞倦等傷及脾胃，致使脾胃失健，氣血化源不足，無以奉養於心亦能影響心神而致不寐。總之，心脾兩虛是失眠的常見原因，其關鍵在於血虛。
2．心腎不交、神明不安心主火，腎主水，水火既濟，心腎相交，睡眠才能正常。若各種原因（久病、素體虛弱、房勞過度等）而致腎陰虧損，不能上奉於心，水不濟火；或五誌過極，心火不能下交於腎，以致心腎不交，心火擾動神明而成不寐。正如《景嶽全書·不寐》所說：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。
3．肝血不足，心神失養肝藏血主魂，心主血藏神，魂神互相影響。若久病體虛或失血等因素致肝血不足，肝陽外浮，魂不入肝，則心神失養，神不守舍而生不寐之證。如清·唐容川曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂遊於目，寐則魂反於肝，若陽浮於外，魂不入肝則不寐”（《血證論·臥寐》）。
4．心膽氣虛，心神不寧素體心膽氣虛或暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸至心膽氣虛，心氣虛則心神不寧而失眠，膽氣虛則決斷無權，憂慮重重。進而影響心神，終致失眠。《沈氏尊生書·不寐》曰：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠。”
5．肝膽鬱熱，心神受擾情誌鬱怒，傷及肝膽，氣機不暢，鬱而化火，火熱上擾神明，則成不寐之證。
6．胃氣不和，痰食內擾飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀成痰熱，痰熱挾宿食擾於神明，則夜寐不寧。此即《素問·逆調論》所說：“胃不和則臥不安”。
（二）辨證論治
本病病機複雜，症狀多端，臨床辨證必須根據不寐的不同表現及兼證以辨明病情。在治療上當以調陰陽、寧心神為總則。
1．心脾兩虛
（1）症狀：多夢易醒，寐而不酣，兼見心悸健忘，神疲乏力，頭暈目眩，麵色少華，口淡無味，不思飲食，舌淡苔薄白，脈弱。
（2）病機分析：心藏神，主血脈，脾為氣血生化之源。心脾虧虛，血不養心，神不守舍，則多夢易醒，寐而不酣，心悸健忘，神疲；氣血虛損，不能上供於腦，則頭暈目眩；血虛不能上榮於麵，則麵色少華；脾主運化，主四肢，脾虛則口淡無味，不思飲食，乏力；舌淡、脈弱皆氣血不足之征象。
（3）治則：補養心脾，生氣血，養心神。
（4）方藥：歸脾湯。方中人參、黃芪、白術、甘草補心脾之氣；當歸、龍眼肉補心脾之血；木香行氣運脾使補而不滯；茯神、酸棗仁、遠誌寧心安神。諸藥合用，心脾氣血得補，心神得寧而不寐之症漸漸康複。若不寐較重，可酌情加入重鎮安神之品，如龍骨、牡蠣等。
2．心腎不交
（1）症狀：心煩，入寐困難，寐則多夢，甚則徹夜不寐，伴潮熱盜汗，咽幹，頭暈耳鳴，腰部酸軟，男子夢遺，女子夢交，舌尖紅，少苔或口舌生瘡，脈細數。
（2）病機分析：心主火在上，腎主水在下，水升火降，心腎交通則陰陽平衡，睡眠正常。若心腎不交，水火不濟，神明受擾則心煩，入寐困難，多夢甚則徹夜不寐；清竅受擾則頭暈耳鳴；精室受擾則夢遺；腎陰不足，腰府失養則腰酸；潮熱盜汗，咽幹，舌紅少苔，脈細數，皆陰虛火旺之象。口舌生瘡是心火上炎所致。
（3）治則：滋陰降火，交通心腎。
（4）方藥：黃連阿膠湯。本方用生地黃、白芍、雞子黃、阿膠滋腎陰以上濟心火；黃連、黃芩降心火以下交腎水。本方用於腎陰不足、心火上炎之失眠症較好。若心火上炎較重，可選用交泰丸以黃連清心降火，少佐肉桂引火歸原；若腎陰不足較為明顯，可選用六味地黃丸加柏子仁、茯神、夜交藤等。
3．肝血不足
（1）症狀：虛煩，難以入寐，或多夢易驚伴盜汗，頭目眩暈，視力減退，眼幹，雀目，婦女可見經閉，經少，舌淡、苔少，脈弦細。
（2）病機分析：肝藏血主魂，與心神關係頗為密切，肝血不足、陽魂外浮不斂，則虛煩難以入寐，或多夢易驚；肝血不能上榮與頭目，則視力減退、眼幹雀目；陰血不足，虛熱內生則盜汗；頭目眩暈為血虛肝旺虛陽上擾之象；經閉經少、舌淡、脈弦細為肝血不足之症。
（3）治則：補肝血，安心神。
（4）方藥：酸棗仁湯加減。方中重用酸棗仁補肝血安心神，配川芎養肝血，茯苓寧心神，知母清虛熱並養陰，共奏補肝血、安心神、清熱除煩之功。若肝血不足較重者，可加入當歸、龍眼肉、枸杞子、白芍等；若肝陽較亢者，可酌情加入磁石、珍珠母、龍骨平肝潛陽、斂魂安神之品；若虛熱明顯者可加入牡丹皮、生地黃等清熱除煩之品。