第十章 高血壓合並症的用藥技巧
1. 糖尿病伴高血壓的用藥技巧
糖尿病患者應當經常進行血壓監測，對於血壓在130～139/80～89毫米汞柱的糖尿病患者，如果進行非藥物幹預治療，最多不可超過3個月，如達3個月血壓仍處於≥130/80毫米汞柱，則必須進行降壓藥治療。
（1）選擇降壓藥物的一般原則
①對靶器官（心、腦、腎）有保護作用。高血壓可引起心、腦、腎等靶器官的損害。糖尿病的慢性並發症也可導致心、腦、周圍血管，以及視網膜和腎髒病變，是導致患者致殘、死亡的主要原因。所以，糖尿病伴高血壓的患者，心、腦、腎等重要髒器同時受到多重打擊，故應當選擇對心、腦、腎等靶器官有確鑿保護證據的藥物。
②降壓作用平穩、持久。一般應選用長效或緩釋劑型，其優點在於降壓作用溫和，不易發生較大幅度的血壓波動，而且這類藥物可以減少心血管不良事件的發生。其次是服藥方便，患者不易漏服藥物。
③高血壓藥的應用時機及選擇。根據美國糖尿病學會的建議，所有糖尿病者的降壓藥宜選用普利類藥或沙坦類藥。糖尿病者收縮壓≥140毫米汞柱或舒張壓≥90毫米汞柱時，不僅要調整生活方式，而且應該接受降壓藥物治療。
④當單一小劑量降壓藥效果不好時，應及早聯合用藥，但不主張超常規加量。
⑤降壓控製應達標，同時要兼顧對心、腦、腎等器官的保護作用。
⑥盡可能使用長效降壓藥，以保證24小時內血壓平穩並防止出現夜間低血壓及清晨時的血壓突然升高而導致心髒病複發、猝死或腦卒中。
⑦糖尿病患者進行降壓治療時，除考慮降壓藥的療效、不良反應、對代謝的影響等因素外，還要重點關注所用的降壓藥是否對糖尿病患者心、腦、腎具有保護作用，目前已將其作為降壓藥選擇的首要原則。
（2）常用的聯合用藥組合：在臨床上有時單一降壓藥常常難以將糖尿病患者的血壓控製在滿意水平，因此聯合采用降壓藥治療已成為必然的選擇。聯合用藥方案應充分利用各類降壓藥的優勢，例如要考慮降壓效果以及對心、腦、腎的保護作用等。
對於糖尿病伴高血壓的患者，常用的降壓藥物組合是普利類藥+地平類藥，或沙坦類藥+地平類藥，以及普利類藥+吲達帕胺，或沙坦類藥+吲達帕胺等。
（3）應用影響糖耐量的降壓藥物的注意事項：普利類藥及沙坦類藥可增加胰島素的敏感性，應用時要注意降血糖藥物的劑量，盡量避免低血糖的發生。糖尿病患者用洛爾類藥時，血糖易升高，但該藥在高血壓、冠心病的治療中具有不可低估的作用與地位。因此，在糖尿病伴高血壓及冠心病的治療中並非絕對禁用。需要注意的是在應用洛爾類藥時，患者出現低血糖時的臨床症狀可能不典型，以致使低血糖不易被察覺，所以特別要加強血糖監測。
總之，糖尿病合並高血壓者選用降壓藥物時，應綜合考慮藥物的降壓效果、對靶器官的保護作用以及可能對糖代謝產生的影響。既要把握總體原則，又要遵循個體化原則，根據每個糖尿病患者的具體病情，酌情選用合適的降壓藥物，以使血壓控製在目標水平，減少或延緩心腦血管事件、糖尿病微血管並發症的發生。
2. 高血壓合並血脂異常怎樣選擇降壓藥
高血壓合並血脂異常時，選擇降壓藥的原則是既有較好的降壓效果，也不影響脂質代謝。
近年來，研究發現利尿降壓藥和洛爾類藥均有降壓作用，並可降低腦卒中的發生和死亡，但卻不能減少冠心病的發生和死亡。有人指出這可能與利尿降壓藥和洛爾類藥對血糖、血脂影響的結果。現已證實，它們均可使血中總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油水平升高，使高密度脂蛋白降低，這些都是導致動脈粥樣硬化的危險因素。所以，在一段時間內，國內外都對利尿降壓藥和洛爾類藥作為一線降壓藥持保留態度。但也有報道，小劑量利尿降壓藥如氫氯噻嗪，每日服用50毫克以下，非但降壓效果顯著，而且對血脂、血糖也無影響。即使有輕微影響，停藥後在短期內即可恢複正常，故認為利尿降壓藥和洛爾類藥對血糖、血脂的不利影響，可能與用量過大有關。
地平類藥如硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫等，通過複雜的機製，抑製細胞外鈣離子進入細胞內，使細胞的收縮功能減弱，如心肌收縮力下降，血管擴張，從而導致血壓下降。而且還能抑製血管中層的平滑肌細胞增殖，使鈣在血管壁沉積減少，以及減少紅細胞、白細胞和血小板在管壁附著，進而起到抗動脈粥樣硬化的作用。另外，此類藥物對血脂及電解質影響小，對血流變有良好的影響，故也適用於高血壓合並血脂異常的患者的治療。
普利類藥如卡托普利、依那普利等，長期使用對血脂等無不良影響，而且降壓效果明顯，有顯著的保護心髒作用。
唑嗪類藥呱唑嗪有降低膽固醇、三酰甘油，升高血中高密度脂蛋白的良好作用，是治療高血壓合並血脂異常的理想藥物。缺點是有少數患者出現“首劑效應”，即首次用藥時出現直立性低血壓、暈厥、心慌等。治療時從小劑量開始，遞增劑量，則可避免此類不良反應發生。
3. 高血壓患者應積極調節血脂
高血壓和血脂異常是目前公認的兩大可控製的心腦血管疾病的重要危險因素，這兩大危險因素常合並存在，不僅有家族聚集性，而且還常同時存在於同一患者身上，可顯著提高心腦血管疾病的發病率和病死率。
高血壓患者中半數伴有血脂異常，血清總膽固醇水平亦在升高。血清總膽固醇水平升高對高血壓患者的冠心病危險起協同增加作用，血壓越高，冠心病的危險性越大。而降低血壓和降低血清總膽固醇水平，可以減少冠心病的危險。高血壓患者應認識到合並血脂異常的危險性，積極進行血脂篩查。如發現血脂異常，應在積極降壓的同時接受調節血脂治療。
由於高血壓和血脂異常同為動脈粥樣硬化的重要危險因素，其合並存在時患動脈粥樣硬化性疾病的危險性明顯增高，積極糾正血脂異常也是高血壓患者全麵防治心血管疾病的重要環節。
貝特類及煙酸類藥物以降低三酰甘油為主，兼有降低總膽固醇和低密度脂蛋白，以及升高高密度脂蛋白的作用，對血壓並無特殊影響。膽酸螯合劑和膽固醇吸收抑製藥主要降低總膽固醇和低密度脂蛋白，可以與他汀類藥物聯合應用。
4. 高血壓合並高尿酸血症該如何用藥
（1）普利類藥：多數學者認為，這類藥有擴張外周和內髒血管，降低外周及內髒血管阻力的作用，有明顯的增加腎血流量，促進尿酸排泄作用，是治療高血壓伴痛風或高尿酸血症的良藥，如同時合並充血性心力衰竭者，此類藥是最佳選擇。但也有人提出了質疑，他們認為此類藥僅擴張腎動脈的一部分，用藥後腎總血流量反而減少，使尿酸排出減少，會誘發或加重痛風。