章節 8
[144.常用的診斷輸卵管通暢與否的檢查有哪些？
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女性不孕症最常見的病因是輸卵管阻塞，輸卵管阻塞使精子與卵子不能相遇形成受精卵而導致不孕，占不孕症病例的 30％~40％。醫生在尋找不孕的原因時，尤其是繼發不孕者，輸卵管通暢試驗是必做的檢查項目。做這些檢查的時間要求在月經幹淨後3~7天，禁性生活，一般在術前需排除盆、腹腔炎症。常用的檢查方法有以下幾種。
（1）輸卵管通液試驗：此法操作簡單安全，費用低，比較常用。缺點是無法判斷是哪側輸卵管通暢或有阻塞，而且無法顯示輸卵管的形狀。其注射液須嚴格無菌操作，否則有並發子宮腔、盆腔感染、輸卵管炎症的可能。其液體可用注射用水 20~30毫升，加慶大黴素 8萬單位、地塞米鬆5毫克，透明質酸酶1 500單位，向宮腔緩慢注入。如注入20毫升以上液體的，無回流亦無阻力為輸卵管通暢；若注液阻力大，注液不足8~10毫升即不能再推注，液體回流多，病人腹痛明顯，為輸卵管阻塞。也可用2％酚紅加入上述液體，15分鍾後收集尿液，在尿液中加氫氧化鈉5克，尿液變成玫瑰紅色，證明輸卵管通暢。還可以用壓力表，當注液的壓力為12.5~15千帕，停止注藥後壓力自然降至11.3千帕以下為通暢，而如壓力升至 25千帕仍無下降現象，說明輸卵管阻塞。
（2）X線下子宮輸卵管造影：方法同通液法，但是用造影劑代替上述液體注入宮腔，X線下透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔顯影情況判斷結果。常用的造影劑有 40％碘油、泛影葡胺等。使用前應做藥敏試驗，無不適反應後再進行。用碘油者在注藥當時及24小時後各攝片1張；用碘溶液者應在注藥中立即攝片，15~30分鍾後再攝片1張。一般在注入5~10毫升時即可顯示出子宮及輸卵管腔內影像。
這種子宮輸卵管造影的方法可以提供宮頸管、宮腔大小、性狀和子宮輪廓的情況；不但可明確輸卵管是否通暢及阻塞部位，還可顯示輸卵管的長度、直徑、形狀及傘端粘連的情況，對輸卵管的內部結構作出診斷；同時可觀察子宮有無畸形，黏膜下有無肌瘤以及子宮內膜或輸卵管結核的情況。其優點是能顯示子宮及輸卵管腔內全部形態，較準確地判斷病變部位和通暢情況；在一定的壓力下，可擴開輸卵管的輕度粘連，疏通輸卵管，有潛在的治療作用。缺點是部分病人有碘過敏反應、油栓及靜脈回流；腹膜碘油小囊腫和肉芽腫；壓力過高時還有導致輸卵管破裂的可能。另外感染、腹痛和X線的輻射也是令人擔憂的。
（3）子宮輸卵管超聲檢查：此法操作簡單、無創、副作用少、圖像清晰，並可同時監測卵泡發育，因此具有廣闊的前景。方法上可以選擇輸卵管超聲通暢試驗或子宮輸卵管超聲造影。具體作法是在B超監視下先測子宮、輸卵管圖像，然後按上述通液法常規操作，先經雙腔管注入宮腔生理鹽水5～10毫升，使宮腔壁分離，此時見宮腔內呈液性暗區，繼之緩慢注入 3％過氧化氫 20毫升，觀察雙側輸卵管腔內有無小氣泡強回聲蠕動。如管腔通暢，則可見氣泡強回聲向傘端蠕動和逸出；若管腔不通，則見阻塞側近子宮端管腔內有小氣泡強回聲蠕動但無逸出，有時還可見此段輸卵管腔擴張；若雙側管腔均不通時，則可見液體自宮腔回流入陰道。待雙側輸卵管顯示清晰後錄像記錄或攝片。
這種方法可以直接觀察到雙側輸卵管通暢情況，缺點是不能觀察宮腔內膜、輸卵管內膜是否光滑柔軟，盆腔有無粘連等。所以有人研究應用超聲下選擇性輸卵管插管造影和子宮輸卵管腔內超聲檢查，但都還處於研究階段。
（4）內鏡檢查：宮、腹腔鏡聯合檢查是目前診斷輸卵管是否通暢最可靠、最準確、最先進的技術。輸卵管通液術和子宮輸卵管造影兩種檢查結果提示輸卵管通暢有臨床診斷價值。如果提示輸卵管不通，則其臨床診斷價值不大，因為這兩種檢查可受許多因素影響，往往會有假性輸卵管不通的可能。這時需要進一步做宮、腹腔鏡聯合直視下的輸卵管通液試驗。
具體方法是把宮腔鏡放入子宮腔，再通過宮腔鏡操作管，將直徑1.4毫米的醫用塑料管插入輸卵管口，注入加有酚紅或美藍的帶色液體，在腹腔鏡直視下觀察液體在輸卵管內的通暢情況。宮腔鏡下輸卵管插管通液術，不僅可以準確地診斷輸卵管是否通暢，而且對輕度阻塞的輸卵管有疏通治療作用，同時還可以窺檢宮腔病變及輸卵管子宮口的情況。
腹腔鏡下輸卵管通液術，可以動態地觀察輸卵管，明確輸卵管的病變部位、阻塞程度以及盆腔生殖器的全貌，為盆腔子宮輸卵管卵巢的整形提供決定性的依據。
這種方法觀察準確，如能同時應用輸卵管鏡檢查，就能同時檢查子宮腔內膜和輸卵管內膜是否光滑、柔軟、有否粘連。有輕度粘連者，可經腹腔鏡直接分離、治療，如確診是輸卵管遠端粘連，還可做傘端開口術、造口術等。缺點是設備昂貴，操作技術要求較高，基層醫院不易做到。
[145.什麼時候需做腹腔鏡檢查？
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腹腔鏡的發明和應用已有一百年的曆史。1971年，美國成立了婦科腹腔鏡協會，為腹腔鏡在全世界的普及作出了巨大的貢獻。腹腔鏡不僅可以直接觀察盆腔、腹腔內病變的形態與部位，必要時取活組織做病理檢查；還可以開展一係列手術，如鏡下粘連分離術、絕育術、輸卵管切除術、卵巢囊腫剝出術，甚至子宮切除術。腹腔鏡應用於婦科臨床以來，過去許多需要開腹手術才能解決的難題，現在隻需用腹腔鏡即可解決。而腹腔鏡在不孕症的診斷治療上，更加顯示出它獨特的優越性和重要價值。目前，腹腔鏡已成為女性不孕症必不可少的檢查手段。
診斷性腹腔鏡使用的適應證有以下幾個方麵。
（1）原因不明性不孕症：不孕症多次檢查未發現明確病因，或多次人工授精均失敗者。
（2）疑為慢性盆腔炎者：懷疑輸卵管梗阻者可在直接觀察下了解輸卵管、卵巢、子宮與盆腔有無粘連。或行向子宮腔注入美藍術，觀察美藍從傘端溢出情況，此法判斷輸卵管通暢較為準確，同時亦可了解輸卵管梗阻的部位和程度。
（3）疑為子宮內膜異位症者：不孕症多次檢查未發現明顯病灶，可懷疑為子宮內膜異位症。若發現盆腔內有棕黃色、紫藍色結節或卵巢巧克力囊腫，則可確診子宮內膜異位症。
（4）卵巢子宮內膜異位囊腫：腹腔鏡下囊腫剝出或囊內液抽吸和無水乙醇衝洗。
（5）子宮畸形和協助宮腔鏡手術。
（6）月經失調或排卵障礙：通過腹腔鏡檢查可了解是否患有多囊卵巢、卵巢發育不良、子宮畸形或發育不良。
（7）助孕技術前了解盆腔情況。
（8）輸卵管整形術後仍不孕者，行第二次腹腔鏡檢查。
[146.腹腔鏡下手術的具體方法有哪些？
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（1）盆腔粘連鬆解術：因輸卵管炎症粘連欠通暢和蠕動異常，可用電刀或電剪鈍性或銳性分離，使子宮、輸卵管、卵巢呈遊離狀態。
（2）輸卵管通液術、輸卵管造口術：因這種手術創傷小，可避免傳統手術的創麵大、出血多等刺激，以致造成術後再度粘連而影響效果。
（3）子宮內膜異位症：可行鏡下異位結節電灼術，卵巢巧克力囊腫抽吸、剝離術。
（4）多囊卵巢：可行卵巢打孔或楔形切除術。
（5）應用於助孕技術：如配子輸卵管內移植術。
[147.哪些不孕症婦女需做宮腔鏡檢查？
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子宮性不孕約占女性不孕症的6.9％，常見原因有子宮內膜炎、宮腔粘連、子宮畸形、宮腔異物、子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等。由於宮腔鏡可以直接觀察宮腔內的各種病變，因此對診斷宮腔內疾病具有很高的價值。在不孕症婦女的診治上常采用宮腹腔鏡聯合檢查，全麵了解不孕症病人的不孕原因。有利於及早發現異常病變，並為進一步治療提供依據。
宮腔鏡檢查一般選擇在月經幹淨後3~7天內進行，因此時子宮內膜較薄，宮腔內的病變可以觀察得更加清楚。凡近期有生殖道炎症、子宮創傷、宮頸狹窄者，均應列為禁忌證。通過宮腔鏡的檢查不僅可以發現患者有上述子宮腔內的病變，可以了解子宮出血的原因與部位，還可以了解輸卵管開口情況及輸卵管是否通暢。
對於發現的病灶還可利用宮腔治療鏡進行治療。如子宮縱隔可行縱隔切除術；宮腔粘連可行分離術；宮腔異物可在鏡下取出；子宮內膜息肉及黏膜下子宮肌瘤可行電切術；輸卵管近端梗阻可行宮腔鏡插管疏通術；還可在宮腔鏡下行輸卵管內配子移植術或胚胎移植。
[148.診斷性刮宮及內膜活檢有何意義？
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