33.糖尿病合並高脂血症膳食控製方案
1996年12月在全國血脂異常診斷和治療研討會上提出了“糖尿病合並高脂血症膳食控製方案”。
34.糖尿病病人患有痛風症的飲食問題
不少糖尿病病人還同時患有痛風症，這兩種病在治療上都與飲食有密切關係，為此讓很多糖尿病病人感到為難，不知道怎麼吃？吃什麼好？吃多少合適？要搞清這些問題，首先要了解痛風症是怎麼回事。
在人體裏有一種名為嘌呤(一種參與蛋白質合成的物質)的物質，若它的代謝發生紊亂就會引起痛風。痛風是與遺傳有關的嘌呤代謝紊亂所引起的疾病。其發病的先決條件是血尿酸增高，尿酸為嘌呤代謝的最終產物，80%的高尿酸血症者可終身無症狀，稱為無症狀性高尿酸血症，少部分可發展為臨床痛風。此病可發生於任何年齡，但以中年以上居多，不少病人有家族史。痛風可因酗酒、飲食過多、疲勞、感染、局部受傷等誘發。
主要臨床特點是體內尿酸產生過多或腎髒排泄尿酸減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反複發作的急性痛風性關節炎、痛風石沉積、痛風性慢性關節炎和關節畸形等。上述表現可單獨或以聯合形式出現。痛風常累及腎髒而引起慢性間質性腎炎和尿酸性腎結石。
減少外源性和內源性的尿酸生成，促進體內尿酸的排泄。
減少外源性尿酸生成
痛風病病人由於存在嘌呤代謝有關酶的異常，可利用外源性嘌呤使嘌呤核苷酸合成增加，然後在體內分解產生尿酸，因此在營養治療中應注意限製膳食中嘌呤的攝入量。正常人每天嘌呤攝入量為600～1000mg，痛風病病人應長期限製膳食中嘌呤的攝入量，急性痛風病病人應選用低嘌呤膳食，膳食中的嘌呤含量應控製在每日150mg以下，緩解期可適當放開，但高嘌呤膳食也屬禁忌。采用限嘌呤膳食，一般僅能降低血清尿酸0.5～1.5mg/100ml。動物的內髒如肝、腰、胰和鯖魚、沙丁魚、小蝦、肉汁、肉湯中含有較高的嘌呤，應嚴格限製食用。蔬菜中的豆莢類，如扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含較高的嘌呤，故應限製食用，而其他豆製品則可食用。
減少內源性尿酸生成
臨床上把高尿酸血症現象稱之為“細胞能量危機標記”，常見於危重病人、劇烈運動後的正常人、長期大量飲酒及高嘌呤膳食者。因此在營養治療中應注意以下幾點：
限製總能量：總能量根據病人理想體重按休息狀態計算，通常每天不超過每公斤體重25～30kcal。
限製蛋白質的攝入量：蛋白質應占總能量的11%～15%。因此，一般蛋白攝入量限製在每天每公斤體重1g。急性痛風發作時蛋白質可按每天每公斤體重0.8g供給。以植物蛋白為主，動物蛋白可選用牛奶、奶酪和雞蛋，因為它們既是富含必需氨基酸的優質蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對痛風病病人幾乎不產生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對痛風病病人不利，故不宜飲用。盡量不食肉類、禽類和魚類的內髒，肉類也應少吃。由於嘌呤易溶於湯中，各種肉湯嘌呤含量很高，可將少量瘦肉、禽類經煮沸後棄湯食用。
適量的糖類：糖類應占總能量的55%～65%。這樣可減少脂肪分解產生酮體，有利於尿酸鹽排出。禁甜食，對糖尿病控製較好的病人，如要食用含澱粉多的食物，如粉絲、土豆、薯類、藕等，應用食品交換法與主食交換不得隨意食用。蜂蜜含果糖較高，故不宜食用。
促進體內尿酸的排泄
保持理想體重：由於體重指數[體重指數=體重(kg)/身高(m2)]與高尿酸血症呈正相關，因此肥胖者應限製總能量的攝入，對超重病人可在原每日攝入總能量的基礎上減少10%～15%，使體重逐漸降至理想體重範圍。但應采取循序漸進的方法逐漸減少，不可操之過急，避免體重突然降低。否則能量減少過快因過度饑餓易造成體內酮體升高，酮體與尿酸競相排出，抑製尿酸從腎小管排泄而使尿酸的排出減少，能促進痛風的急性發作。體重指數大於24kg/m2的超重病人總能量以每日1500kcal起始，分三餐供給；或在原膳食基礎上能量每日減少125～250kcal，這樣可達到每月減少體重0.5～1kg。
禁忌酒類：酒的主要成分是乙醇，它可誘發糖異生障礙，導致體內乳酸和酮體積聚，乳酸和酮體中β羥丁酸能競爭性抑製尿酸的排出，故一次過量飲酒可使血尿酸增高，誘使痛風發作。經常飲酒，可增加嘌呤的合成，使血尿酸和尿尿酸增加，因而導致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有時一次過量飲酒，特別是同時伴高嘌呤、高脂肪的盛餐，可引起急性痛風的發作，因此應禁酒類。
限製脂肪攝入量：痛風病病人常常合並有肥胖、高血壓、動脈硬化、脂肪肝、膽結石等，也需要低脂肪膳食。一般控製在每日40～50g。因脂肪有阻礙腎髒排泄尿酸的作用，在痛風急性發作期更應加以限製。應選用含脂肪少的動物性食物，選用植物油而不用動物油，並采用蒸、煮、拌、汆、熬、鹵等少油的烹調方法。
選用堿性食物：含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內氧化代謝生成堿性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。堿性食物可降低血液和尿液的酸度，並可使尿液堿性化，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應鼓勵病人多選擇堿性食物。由於蔬菜和水果中還含有豐富的維生素，特別是維生素C，能促進組織內尿酸鹽的溶解。西瓜和冬瓜不但屬於堿性食物，而且還具有明顯的利尿作用，故對痛風病病人更為有利。但糖尿病病人還要根據血糖水平確定水果用量。
呈堿性食物是指食物在體內代謝後，產生偏堿性物質，主要是指蔬菜、水果和奶類食物。
35.糖尿病腎病根據不同分期調整飲食結構
糖尿病腎病是糖尿病十分常見的微血管慢性並發症，糖尿病發病10年以上合並腎病者占10%～53%，並隨病程的增加而增加。目前糖尿病腎病導致的腎衰竭已經成為腎衰竭的首位病因。該病給病人的生活帶來極大的痛苦。
糖尿病腎病是一種緩慢進展的疾病，根據不同的分期，治療的方法各有不同。
目前對於糖尿病腎病的臨床治療仍缺乏療效肯定的方法。在飲食方麵可以根據病情的發展調整膳食結構。從一定程度上保護腎髒功能，促進腎髒修複。
早期糖尿病腎病期[微量白蛋白(清蛋白)尿期]
在糖尿病腎病的Ⅰ期和Ⅱ期由於檢查方法複雜、昂貴而尚未廣泛用於臨床，一般無法早期發現並進行治療。早期糖尿病腎病期是糖尿病腎病的關鍵時期，也是目前臨床發現糖尿病腎病的最早期，若不采取幹預措施，90%以上病人會發展為臨床腎病。此期腎髒病變尚處於可逆階段，因此除了積極控製血糖和有效控製血壓外，及早進行飲食治療是至關重要的。目前，普遍認為在糖尿病腎病早期就適量限製膳食中蛋白質，可減輕腎髒負擔，利於腎功能恢複。
臨床腎病期(大量蛋白尿期)
早期糖尿病腎病控製不佳，微量白蛋白尿發展為大量蛋白尿，常伴高血壓，若不能很好控製，在5～8年內將發展為終末期腎衰竭。臨床上對於大量蛋白尿病人飲食治療方法仍有爭議。有的學者認為，高蛋白飲食對有大量蛋白尿丟失的病人可維持必要的正氮平衡，並促進蛋白質的合成。也有學者認為高蛋白飲食會導致尿白蛋白排泄率顯著升高並降低自身蛋白質的合成，不利於恢複或維持總氮平衡和血漿白蛋白濃度，並且使腎功能加速惡化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丟失減少，從而有利於正氮平衡。最近有研究表明，在低蛋白膳食的基礎上，食物蛋白質量再加上24小時尿液中丟失蛋白質的總量，作為每日食物攝入的蛋白質總量，既能減少腎髒負擔，又可保證正氮平衡。
終末腎病期
糖尿病腎病發展到最後階段，腎髒功能受損，可表現為血肌酐和尿素氮的升高。最終發展到腎衰竭尿毒症期，常常以透析或腎移植作為治療的主要措施。此期飲食治療的效果較差，但合理的飲食可以有效減少腎髒負擔，並配合臨床治療保證病人營養充足。
36.糖尿病腎病病人如何限製蛋白質攝入
糖尿病腎病是常見的一種糖尿病慢性並發症。對糖尿病腎病病人來說，首先必須注意飲食治療，使血糖控製在良好的水平。第二是少吃鹽，避免高血壓的發生和發展並積極控製高血壓。第三是適當控製蛋白質的攝入量。多數人不主張過早控製蛋白質攝入量，認為血肌酐清除率在25～70ml/min時，可采用低蛋白飲食每日0.6～0.8g/kg，其中1/2屬高生物價蛋白質，以保證有足夠必需氨基酸的攝入。血肌酐清除率<25ml/min時，此階段因有氮源性毒性產物聚集必須采用低蛋白飲食。每日蛋白質攝入標準0.6g/kg，至少1/2為高生物價蛋白質。
限製蛋白質的總量，一般主張每日膳食中的蛋白質按照0.6～0.8g/kg標準體重給予，還要在限量範圍內提高優質蛋白質的比例。處於糖尿病腎病第3、4期的病人，在堅持糖尿病營養治療黃金法則的同時，掌握好每日蛋白質攝入的質和量，出入平衡，就能有利於腎髒的恢複。
當糖尿病腎病發展到終末期腎病時，蛋白質限製應更加嚴格。臨床采用部分麥澱粉飲食作為主要熱能來源，代替大米和麵粉。因為大米和麵粉等主食中含有較多量的非優質植物蛋白(每50g約含4g)，而麥澱粉中植物蛋白含量甚微。但因麥澱粉製作不易，所以也可用目前市場銷售的玉米澱粉、紅薯澱粉。這樣可以減少植物蛋白量，用動物蛋白加以補充，從而更利於滿足體內的生理需要。
37.給糖尿病病人介紹幾種麥澱粉主食的製作方法
由於含蛋白質很少，由各種澱粉製作的主食，難以成型，無法發酵。用麥澱粉做主食在烹調上需要有一定的技巧，關鍵是水溫和水量。這樣的主食要現吃現做，如果放置過久，則口味難以接受。現在市場上出售的澱粉有玉米澱粉、紅薯澱粉、土豆澱粉和小麥澱粉，用這些澱粉可做出以下幾種主食，供您參考。
【蒸餃】
原料：澱粉、肉餡。
做法：將水燒開後，緩慢倒入澱粉中，邊倒邊攪，將澱粉全部燙熟，涼透後和成麵團，揪成麵劑，擀成餃子皮樣，包入肉餡，上籠蒸熟，即可食。肉餡中的肉量要根據腎功能的情況決定，其他餡可用蔬菜和粉絲來製作。
【澱粉香腸】
原料：澱粉50g，瘦肉末50g，腸衣數尺，精鹽1g，味精、料酒、蔥、薑末、雞湯、番茄醬適量。
做法：將所有用料加適量涼水調成糊狀，用漏鬥灌入泡軟的腸衣內，用線紮成10公分左右長的段。每段腸衣上紮2～3個針眼。上籠蒸熟，冷卻後切成片食用。
【澱粉蒸糕】
原料：澱粉適量，紅棗數個。
做法：用開水將澱粉燙成麵團，稍涼後擀成餃子皮樣，放2～3個紅棗，折成半圓形，上籠蒸熟，即可食用。
【澱粉煎餅】
原料：澱粉適量，雞蛋1個，蔥末、菜末、精鹽適量。
做法：將上麵的原料用涼水調成糊狀，用平底鍋放入少量油，燒熱後，放入適量麵糊，攤成煎餅食用。
【澱粉烙餅】
原料：澱粉適量，雞蛋1個，蔥末、精鹽適量。
做法：將上麵的原料除雞蛋外用開水燙熟，麵團放涼，把雞蛋揉進麵團中，擀成餅狀，放入餅鐺中烙熟，即可食用。
【澱粉餅幹】
原料：澱粉500g，植物油150g，牛奶200ml，甜菊糖適量(也可放少許精鹽)，泡打粉2g。
做法：將所有原料混合後加少量開水和成麵團。冷卻後擀成片狀，用餅幹模壓成餅幹狀，放入烤箱烤10分鍾左右，即可食用。
【澱粉排叉】
原料：澱粉適量，雞蛋1個，精鹽適量，芝麻適量，油適量。
做法：將澱粉燙熟後冷卻，把雞蛋揉進麵團，放入精鹽，擀成片狀。表麵撒些芝麻，稍擀幾下，切成排叉樣，放入熱油中炸熟，即可食用。
【澱粉麵條】
原料：澱粉、香菇、肉絲、高湯、青菜、鹽、味精。
做法：將澱粉燙熟，冷卻，擀成麵條，油炸或蒸熟。將湯燒開，放入香菇、肉絲、青菜煮熟。再放入麵條，調味即可食用。由於澱粉中缺乏蛋白質不易黏合，您可以將適量土豆、芋頭等蒸熟成泥後，和入澱粉中幫助黏合。