第7章傳染病證8
第十一節痢疾
痢疾是感受時邪疫毒（痢疾杆菌）所引起的一種腸道傳染病。臨床以發熱、腹痛、裏急後重，瀉下赤白膿血黏液便為主症。本病主要指西醫學的細菌性痢疾，不包括阿米巴痢疾。一年四季均可發病，但高峰在夏秋兩季，一般在7～９月達高峰。男女老幼普遍易感，而以兒童發病率高。尤其中毒型菌痢比較集中發生於兒童，其起病急，變化快，易致死亡，是一種危重類型。中醫對本病認識較早，《黃帝內經》將本病稱為腸澼、赤沃，《金匱要略》將痢疾與泄瀉統稱為下利，使本病辨證論治有了很大的發展。
一、診療思維
（一）病因病機分析
本病多由外受時邪疫毒，內傷飲食，損傷腸腑而形成。外感風寒、暑濕、暑疫等時邪疫毒，均可致痢。飲食不節，如好食肥甘厚味辛辣之品，或誤食不潔之物，夾濕熱疫毒，釀生濕熱，濕滯熱鬱，蘊阻於腸間；若恣食生冷瓜果，損傷脾陽，可致寒濕內阻。感染外邪與內傷飲食，兩者互相影響，往往內外交感而發病。
痢疾的病變髒腑，主要在腸腑。無論是暑濕、疫毒時邪，還是風寒之邪，其病機的關鍵所在，都是邪毒積滯於腸腑、凝滯津液、蒸腐氣血所致。邪毒積滯腸腑，氣機壅阻，凝滯津液，蒸腐氣血，則發為痢下赤白。邪毒熏蒸，故見發熱；氣機壅滯，故見腹痛；氣血津液受損，腸絡受傷，邪毒搏血，故見大便膿血；邪毒內鬱，氣機壅滯，下痢裏急而後重。如果疫毒、濕熱之氣上攻於胃，則胃不納食。治療不徹底，痢疾遷延，邪戀正虛，脾虛不健，則久痢不愈，或時止時作。脾氣下陷，則滑痢脫肛。日久可由脾及腎，導致腎氣虛憊。暴痢久痢，一則傷氣耗血；二則損傷陰陽，而致傷陰傷陽之證。
痢疾的不同證候，可由不同的病因產生，且受到身體素質、發展過程等因素的影響，究其病機屬性，則可分為虛實兩大類。痢疾總為腸胃積滯有餘之證，小兒罹患，濕熱之證尤多，而且易於化火，內陷厥陰。但由於夾雜感邪的不同，體質強弱的差異，病程久暫的不同，在臨床上見證不一。體質壯實者，病多屬實；素體怯弱，或脾胃不和，病多屬虛。病初多實，且多夾表；久病多虛，又常虛中夾實。虛寒多見麵白肢冷，懶於言語；濕重多見腹滿脹悶不舒，體困肢重；實熱則麵赤氣粗，壯熱煩渴。
若疫毒熾盛，正氣不支，火鬱濕蒸，內陷厥陰，出現熱毒內閉和陽氣外脫之證，病情重篤，形成疫毒痢，即中毒型菌痢，是急性菌痢的危重變證。臨床以起病急驟，突發高熱，病性嚴重，迅速惡化並出現驚厥、昏迷和休克為特征。本證多見於2－7歲兒童，病死率高，必須積極搶救。若病起急暴，神昏驚厥，多為熱毒蘊結在裏，內陷厥陰的毒邪內閉證。若突變麵色蒼白，肢厥汗冷，氣弱脈微，則為正不勝邪，正氣內虧，陽虛於外的內閉外脫證。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
1）流行病學史：好發夏秋季節，有接觸史及飲食不潔史。
2）臨床表現
①典型菌痢：起病急，畏寒，發熱，腹痛，腹瀉，大便初為稀便，繼而轉為黏液、膿血便。常有裏急後重感。查體左下腹可有壓痛。重症患者大便頻繁，進而可致脫水、酸中毒。
②非典型菌痢：多見於嬰幼兒。全身和腸道症狀較輕，大便為稀便或黏液便，次數不太多。
③中毒型菌痢：多見於2－7歲的小兒。表現為全身嚴重的毒血症症狀。起病急驟，突發高熱，反複驚厥，嗜睡昏迷，迅速發生循環和呼吸衰竭症狀。開始可無腸道症狀，以後才出現膿血便。中毒型菌痢又可表現為休克型（表現為感染性休克）、腦型（表現為昏迷、驚厥以及嚴重的腦症狀）和混合型（表現為周圍循環衰竭和呼吸衰竭）。
④慢性菌痢：菌痢的症狀反複發作或遷延不愈，病程超過2個月以上。常因急性期治療不徹底、細菌耐藥、營養不良或有腸道寄生蟲所致。
3）實驗室檢查：大便常規可見較多紅、白細胞及巨噬細胞；大便培養可找到痢疾杆菌。
（2）鑒別診斷
①阿米巴痢疾：起病緩慢，無明顯高熱及全身症狀，輕微腹痛，無裏急後重，便次較少，一般每日10次以內，血、黏液常附著在成形或半成形糞便表麵或在便後出現，取新鮮糞便查到阿米巴滋養體可確診。
②消化不良性腹瀉：有過量飲食和消化不良病史，水瀉為主，有食物腐敗臭味，可有黏液便，大便鏡檢陰性或可看到少數膿細胞，隻有多次糞便鏡檢和培養才能確診。
③腸炎、結腸炎：其主要區別是病原體不同，常由其他細菌或病毒引起。臨床全身毒血症狀輕，大便次數不多，黏液稀便而少膿血，須做大便培養才能明確診斷。
④中樞神經係統疾病：中毒型菌痢需與乙型腦炎及化膿性腦膜炎、感染性休克、嚴重食物中毒等疾病鑒別。這些病一般在糞便和灌腸排出液中查不到大量膿細胞。食物中毒有時可見膿血便，但無裏急後重及肛門括約肌鬆弛現象。當灌腸後大便檢查不能證實為菌痢時，必要者即應做腦脊液及其他檢查以明確診斷。
2．辨證思維
（1）辨證候：痢疾的辨證關鍵在於辨別寒、熱、虛、實。痢疾有濕熱痢、寒濕痢、久痢、疫毒痢之分。濕熱痢、寒濕痢為其常證，起病較急，症狀典型，見濕熱蘊滯腸胃或寒濕困阻腸胃之證。久痢多由急性痢疾發展而來，病程較長，症狀遷延不愈，常傷氣耗血、損陰傷陽，而見陰虛內熱或脾胃虛寒之證。疫毒痢是痢疾的危重變證，起病急暴，傳變迅速，常見實熱內閉與陽氣外脫之證。
（2）辨發熱：發熱本為痢毒內結外蒸之候，但由於病情、體質等不同：初痢身熱，脈浮為兼表，脈沉實為裏。兼表證者，若發熱而兼惡寒無汗，頭痛身疼，苔白，脈緊，為風寒束表；若發熱而惡寒輕，或不惡寒，有汗口渴，苔薄黃，脈數，為風熱表證；而發熱又兼見患“無衣則凜凜，著衣則煩”，心煩汗出不暢，口渴而不欲飲，脈浮而濡者，為暑濕困表。裏證者，若發熱而蒸蒸汗出，口渴舌紅，苔黃脈大者，為裏熱邪盛；若兼見胸腹脹滿，拒按，甚則譫語神昏，為邪熱裏結。久痢身熱者：脈虛為正氣虛；脈大實為邪氣盛；脈虛弱無根，或細數，為危重之候。若午後潮熱，五心煩熱，舌紅少津，脈細數為陰虛之證。
（3）辨痢下形色：一般認為痢色赤，屬熱屬血；痢色白，屬寒屬氣。痢下白凍黏液，亦多因濕熱傷氣，濕勝於熱；濕熱俱盛，痢下赤白；亦有痢赤屬寒，痢白屬熱者，當審其脈，脈遲苔白者為寒，脈數苔黃者為熱。痢下白凍如魚腦，或夾雜完穀不化，多為冷積。痢下膿血腐臭，多為熱滯，痢下清稀為寒，痢下膿稠多熱，痢下血多為熱重。久痢滑脫不禁，多屬脾腎兩虛。久痢膿血，多致陰虛血損。
（4）辨腹痛、裏急後重：這是痢疾的主症之一。裏急者，窘迫急痛；後重者，肛墜欲便不爽，便後有未盡之意。是因為內有積滯，氣機不暢所致。其證多主實積，但也有虛證，還須注意審其寒熱。腹痛脹滿，甚則拒按，為實。若腹痛窘急欲便，不及登圊者，為實熱，熱而化火，火性急迫之故。若腹痛脹滿，裏急後重，得泄少許，未幾複作，兼見口中氣臭，嘔吐酸腐者，多為內有食滯。腹痛滑痢，不甚急迫，雖泄而後重反增，甚則滑痢脫肛，是脾腎氣虛下陷。腹痛綿綿，喜按喜溫，是為虛寒。若久痢血痢、虛坐努責，是陰血虛虧之證。
（三）治則思維
一般來說，痢疾初起，重在祛邪。祛邪又有解表、導滯、清解、溫通、涼血、解毒、開閉、通下之法。痢疾多由濕熱疫毒兼夾積滯為患，故清熱毒、消積滯最為常用。後期多調理脾胃和氣血。久痢則應注意扶正，或以養陰止痢，或以溫陽固澀；對虛中夾實，反複發作者，當斟酌病機，視其虛實緩急，以施攻補。痢疾又為傷氣傷血，氣滯血瘀之證，故不論何痢，均宜注意調氣和血，所謂“調氣則後重自除，和血則便膿血自愈”。
在具體選方用藥時，又要注意護養胃氣，苦寒攻伐之品不可過用；注意寒溫並用，痢非純寒純熱，寒溫相伍，既可寒熱兩解，又可防止苦寒敗胃；注意慎用分利，《雜病源流犀燭》說：“利小便者，治水瀉之良法也。以之治痢則乖，痢因邪熱膠滯、津液枯澀而成，若分利其水，則津液愈枯而滯澀更甚”。但若濕熱壅盛，津液未傷，則可適當加清利之品，如六一散之類。
對中毒型菌痢、難治及重危患兒，應采取中西醫結合治療。
（四）辨證論治
1．常證
（1）濕熱痢
【證候】急性起病，發熱，下痢赤白黏凍或膿血，初起或為水瀉，一二日後再便下赤白，腹痛，裏急後重，肛門灼熱，墜而不爽，小便短赤，舌紅，舌苔黃膩，脈滑數。
【辨證】濕熱蘊蒸，氣血阻滯，化為膿血。濕熱之邪壅滯腸中，氣機不暢，傳導失常，故腹痛，裏急後重。濕熱熏灼腸道，脂絡受傷，氣血瘀滯，化為膿血，故下痢赤白。濕熱下注，則肛門灼熱，墜而不爽，小便短赤。苔膩為濕，黃為熱，脈滑為實，數是熱的征象。濕熱痢在小兒痢疾中最為多見，急性痢疾大多屬於此證，慢性痢疾中也有屬此證者。在臨床上有偏於熱、偏於濕或兼夾為患者，但是偏於熱者居多。
【治法】清熱導滯，行氣和血。
【主方】芍藥湯加減。
【處方舉例】白芍15g，當歸10g，木香5g，檳榔10g，黃芩10g，黃連5g，大黃5g，肉桂5g，甘草6g。（以5歲為例）
（2）寒濕痢
【證候】痢下多白，清稀而腥，或純下白凍，伴腹痛，裏急後重，飲食不振，胃脘飽悶，頭身重困，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。
【辨證】寒濕內蘊，氣機受阻，氣滯血凝。寒濕者皆為陰邪，陰邪留著腸中，則氣機阻滯，傳導失常，故見下痢腹痛，裏急後重。寒濕傷於氣分，故下痢白多赤少或純為白凍。寒濕中阻，運化失常，故飲食不振，胃脘飽悶。脾主肌肉而健運四旁，寒濕困脾，則健運失司，故頭身困重。舌淡苔白膩，脈濡緩，皆為寒濕內盛之征。此證多見於普通型急性痢疾，以痢下多白、清稀而腥為主。但應注意，痢白多主寒濕，但也有屬濕熱者；下痢暗紅，也可為寒濕所致。辨其寒熱，重點看其兼症，如脈舌的情況等。寒濕多苔白膩、脈沉緩，濕熱為苔黃膩、脈滑數。