第8章其他病證1
第一節解顱
解顱是小兒難治性病證，以顱縫解開，頭顱增大，叩之呈破壺音，目珠下垂如落日狀為特征。常發生於6個月到7歲的小兒。有先天性和後天性兩種。先天性解顱，多與腎精不足，骨髓空虛有關；後天引起者，其顱囟閉而複開，為疾病影響所成。本病西醫學稱腦積水。
一、診療思維
（一）病因病機分析
解顱的發病原因有虛有實，亦有虛中夾實。
1．虛證，指小兒稟賦不足，腎氣虧損。腎主骨，生髓，腦為髓海，腎虛不能生髓主骨，以致顱囟逾期不合，顱骨解開，頭顱增大。
2．亦有大病之後，腎陰耗損，水不涵木，肝火偏亢，心火上炎，蒸灼腦髓，髓熱則顱縫開解，囟門寬大。常見出生後囟門已閉，而複開者。
3．脾主運化水濕，若脾運失常，則水濕停留，上潰於腦，留阻腦絡，停聚顱腔，而致顱縫迅速開解，形成解顱。此為脾虛挾水飲濕濁，為虛中夾實之證。
4．亦有感受外邪，熱毒壅滯，煉液成痰，痰熱壅阻於腦，腦絡阻塞，氣血瘀滯不通，水飲停聚，積而久之，頭顱增大，顱縫開解，此為實邪引起。
綜上所述，解顱成因既有先天腎氣不足，又有後天脾虛失調，以及髓熱、風熱、水濕、瘀血實邪等因素。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①頭顱呈普遍性、均勻性增大，且增長速度較快，骨縫分離，前囟明顯擴大而飽滿，頭皮青筋暴露，叩診有破壺音，頭重頸骨不能支持而下垂，兩眼下視。可有煩躁，嗜睡，食欲不振，甚至於嘔吐，驚厥。
②CT掃描提示腦皮質變薄，腦組麵積減少，腦室增寬擴大。頭顱攝片可見骨板變薄顱縫分開，蝶鞍增寬。眼底檢查可見視神經萎縮或視盤水腫。
解顱若具典型的臨床表現，可以明確診斷。在較大兒童，有顱內壓增高征時，應考慮解顱的可能性。應當注意的是，部分顱骨縫已閉合的兒童，解顱沒有頭顱增大的表現。為了證實診斷和確定梗阻的部位，可進行頭顱CT檢查和X線攝片檢查。
（2）鑒別診斷：主要與重病佝僂病頭顱增大鑒別，見佝僂病。
2．辨證思維
（1）辨輕重：顱縫開解，頭顱增大速度緩慢，精神萎頓，為輕證；顱縫開解，頭顱迅速增大伴有煩躁不安，嘔吐，抽搐為重證。
（2）辨虛實：神萎，麵黃，食少便溏，顱縫開解，病程長多為虛證；頭皮光急，發熱氣促，顱縫開解，病程短，多為實證。
解顱的辨證主要辨輕重、虛實，可從病情、病程、兼症三方麵著手。病情進展緩慢，病程長，兼有精神萎頓，食少便溏者，為輕證、虛證；病情進展迅速，病程短，兼有煩躁嘔吐，抽搐及頭皮光急，發熱氣促者，多為重證、實證。
（三）治則思維
解顱以虛證為主，治療原則為補腎生髓。本虛標實之證當審證求因，靈活辨治，同時配合外治療法。解顱的治療應重視健脾利水和活血化瘀法的運用。藥理研究證實，利水藥能降低顱內壓力，活血化瘀藥物能使病理狀態下的血液黏稠度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原等指標有不同程度的改善或恢複正常，能增強血液循環動力，改善微循環，從而促進腦脊液的循環。此外，還能改善毛細血管的通透性，從而減少腦室內的脈絡叢過多地分泌腦脊液，促進對腦脊液的吸收。兩者協同應用，有助於顱內腦脊液循環的改善，臨床可在辨證基礎上選用。
（四）辨證論治
1．腎氣虧損
【證候】生後囟門逾期不合，逐漸加寬開解，頭顱明顯增大，頭大頸細，頭傾不定，身體瘦弱，神識呆鈍，或煩躁不安，嘔吐，甚至驚厥，舌淡，苔薄白。
【辨證】多見於嬰兒。由腎精虧損，腦髓不足引起。先天不足，腎氣虧損，腦髓不充，致前囟不閉，頭顱逐漸加寬解開，頭顱增大致頸肌無力支持，故頭傾不定。腦髓不充故神識呆鈍。腎虛水不涵木，肝陽上亢，故煩躁不安，嘔吐，甚至於驚厥。
【治法】補腎益髓。
【主方】補腎地黃丸加減。
【處方舉例】熟地黃10g，山茱萸10g，女貞子10g，杜仲10g，山藥10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，鹿角（先煎）10g，牛膝10g。（以3歲為例）
2腎虛肝旺
【證候】顱縫裂開，前囟寬大，頭額青筋暴露，眼珠下垂如落日狀，目無神采，神煩不安，手足心熱，筋惕肉，時或瘛疭。
【辨證】本證除表現腎氣虧虛的證象以外，還表現兩方麵的證候，一是陰虛火旺證，如神煩不安、口幹舌紅、手足心熱等；二是肝風內動證，如筋惕肉，時或驚叫。
【治法】益腎平肝。
【主方】知柏地黃丸合三甲複脈湯加減。
【處方舉例】熟地黃10g，山藥10g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，龜甲（先煎）10g，鱉甲（先煎）10g，知母10g，黃柏10g，阿膠（烊化）10g，白芍10g。（以3歲為例）
3脾虛水泛
【證候】頭顱增大，顱縫開解不合，頭皮光亮，叩之呈破壺音，目珠下垂如落日狀，目無神采，麵色白或萎黃，形體消瘦，食欲不振，大便稀溏，小便少，舌淡，苔白。
【辨證】此為脾腎兩虛，調攝失宜所致。脾虛不能正常運化輸布，水濕內生，凝而成痰，痰濕阻於腦絡致頭顱增大，開解不合。脾陽不運致氣血生化無源，故麵色萎黃或白。脾虛不運。故大便稀溏，小便少。
【治法】補脾利水。
【主方】附子理中湯合五苓散加減。
【處方舉例】熟附子（先煎）9g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，丹參10g，幹薑3g，桂枝10g，甘草6g。（以3歲為例）
4熱毒壅滯
【證候】頭顱逐漸增大，顱縫開解，頭皮光急，青筋暴露，囟門高突，發熱，氣促，麵赤，唇紅大便幹，小便短赤，舌紅，苔黃。
【辨證】本證多由溫毒時邪灼傷腦絡，壅結腦府所致。氣機鬱結，津液失於流通，壅阻於內，故頭顱增大。裏熱熾盛，故發熱，麵赤唇紅，大便幹，小便短赤。
【治法】清熱解毒，化瘀通絡。
【主方】犀地清絡飲加減。
【處方舉例】水牛角（先煎）30g，生地黃10g，連翹10g，知母10g，生山梔子10g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，菖蒲10g，鉤藤（後下）10g。（以3歲為例）
（五）病程觀察
1．在腎氣虧損證型中，氣血虛弱，加黃芪10g，當歸10g；頭大頸軟，加杜仲10g，續斷10g；四肢抽搐，加天麻10g，鉤藤（後下）10g，白芍10g；麵神呆，加靈芝10g，菖蒲10g，紫河車粉3g（吞服）。
2．在腎虛肝旺證型中，煩躁不安者，加竹葉10g，山梔子10g，清泄心火；陰虛發熱者加玉竹10g，白薇10g；筋惕或驚叫加天麻10g，鉤藤15g，僵蠶10g；若腎虛髓熱，口幹舌紅，手足心熱者，可按《幼科發揮·胎疾》所提出的“腦者髓之海也，腎主骨髓，中有伏火，故髓熱而頭破，額顱大而眼愣小也，宜服地黃丸。”
3．在脾虛水泛證型中，麵黃形瘦，加黃芪10g，當歸10g；納呆食少，加神曲10g，麥芽15g；大便稀溏，加山藥10g，車前草30g；頭皮光亮，加丹參10g，地龍10g。