第8章其他病證2
第二節夏季熱
夏季熱是嬰幼兒時期的一種特有疾病。臨床以入夏長期發熱、口渴多飲、多尿、汗閉為特征。因本病有嚴格的季節性，發病於夏季，故名夏季熱。西醫學稱暑熱症。本病主要發生於我國南方，如東南、中南及西南等氣候炎熱地區。發病多見於3歲以下小兒。發病時間多集中於6、7、8三個月，與氣候有密切關係，氣溫愈高，發病尤多，但在秋涼以後，症狀多能自行消退。有的病兒可連續數年發病，而隨著年齡增長，其發病症狀可逐年減輕，病程亦較短。
一、診療思維
（一）病因病機分析
1．病因
（1）內因：與小兒的體質虛弱有關。有先天不足（如早產兒、未成熟兒，腎氣不足），或後天失養（後天脾胃不足，發育營養較差），或病後失調（如麻疹、泄瀉等調護失宜陰虧虛）等因素者均易患本病。
（2）外因：主要是暑熱。本病有明顯的季節性，病發於夏季，暑氣熏蒸，這是發病的重要條件。若能避開炎暑，疾病可隨之好轉，說明外因暑熱是重要的致病因素。
2．病機
（1）暑熱識盛，傷津動液：小兒稟賦不足，肺髒嬌嫩，脾胃薄弱，感受暑氣，蘊於肺胃，暑熱熾盛，耗傷津液，故見發熱、口渴多飲。
（2）暑熱傷氣，氣不化水：暑易耗津，又易傷氣，肺脾為暑氣熏灼，中陽不振，氣虛下陷，水液不能氣化，而下趨膀胱，故尿多清長。
（3）肺脾氣虛，津虧失布：暑傷肺胃，內熱熾盛，津液被劫，又暑熱傷氣，肺脾氣虛，上焦津液虧缺，化源不足，氣虛又無以布津，汗與尿同屬陰津，異物而同源，所以汗閉則尿多，尿多必傷津液，津傷則飲水自救，因而形成汗閉、口渴、多飲、多尿的病理循環。
（4）腎氣不足、陽虛於下：久病氣陽耗傷，真元虧損，或素體脾腎陽虛，命火不適，不能溫養脾土，則脾虛火健，精微無以充養，導致真陽更虧，故見下肢清冷，小便澄清，納差乏力，大便溏薄等。本病雖發於夏季，不同於一般暑邪傳變迅速、內陷營血的規律。本病為“暑氣熏蒸”所致，多無急性變化，至秋涼後，有向愈之機，但纏綿日久者，往往“津液消亡”而形成疳病，影響小兒生長發育。同時由於病後體質虛弱，易染時邪疫毒，可變生他證。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①發熱：大多數病兒表現為盛夏時節漸起發熱，體溫在38～40℃。持續不退，天氣越熱，體溫越高。發熱期可長達1～3個月，待氣候涼爽時自然下降。
②多飲多尿：病兒口渴多飲，尿亦頻繁、清長。
③少汗或無汗：大多不出汗，僅有時在起病時頭部稍有汗出。
④其他情況：病初起時一般情況良好，不顯病容，或偶有感冒症狀，但多不嚴重，發熱持續不退時可見食欲減退，麵色蒼白，形體消瘦，倦怠乏力，煩躁不安。
⑤病程：多數曆時1～2個月，亦可長達3～4個月，直至秋涼後發熱及其他症狀逐漸消退。
⑥實驗室檢查：血象除部分患兒周圍血淋巴細胞百分數增高外，實驗室檢查多在正常範圍。
（2）鑒別診斷
①疰夏：也是季節性疾病。病始春末夏初，秋涼後才逐漸好轉，病因為稟賦不足，脾胃薄弱，暑濕內蘊，主要表現為全身倦怠，食欲不振，大便不調，或伴發熱，有類似夏季熱的表現，但無口渴多飲、多尿、汗閉等證，故不難與夏季熱鑒別。
②暑邪感冒：主症為發熱（與夏季熱同），咽解、鼻塞、咳嗽，無口渴多飲、少尿。
2．辨證思維
（1）辨證型。暑傷肺胃：發熱持續不退，氣溫愈高發熱愈盛，伴煩躁不安。上盛下虛：身熱不揚，朝盛暮衰，伴倦怠思睡、下肢欠溫。
（2）辨虛實。實證：發熱、口渴、納食如常。虛證：發熱、口渴多飲、納呆食少、倦怠、尿清長。
（三）治則思維
本病治療，以清暑泄熱，益氣生津為原則。清暑泄熱，著重於清肺胃，泄內熱，常用辛涼清暑之品，不宜過用苦寒，以防化燥傷陰。益氣生津，著重於助中氣，養肺胃，常用甘潤之品，不能過於滋膩，以防滯邪。若病久病重及腎，腎陽不足，真陰虧損，心火上炎，則宜溫腎陽，清心火，佐以潛陽固澀，生津止渴，溫下清上。在藥物治療的同時，注意避暑降溫，保持居住環境通風涼爽。
（四）辨證論治
1．暑傷肺胃
【證候】發熱持續不退，熱勢多午後升高，稽留不退，氣溫愈高，發熱亦愈高，口渴引飲，頭額較熱，皮膚幹燥灼熱，無汗或少汗，小便頻數而清長，精神煩躁，口唇幹燥，舌質紅，苔薄黃，脈數。
【辨證】暑傷肺胃，氣陰虧損。患兒稟賦不足，冒受暑氣，蘊於肺胃，灼傷陰津，津虧而內熱熾盛，故長期發熱不退，口渴喜飲；暑熱愈盛，熏蒸愈熱，熱淫於內，故發熱愈高，精神煩躁；肺津傷則化源不足，水液無以敷布，故頭額、肌膚灼熱，無汗或少汗；暑傷氣，雖頻頻渴飲，而氣不化水下趨膀胱，出現尿多清長；肺胃陰津被灼而損耗，故皮膚、口唇幹燥。舌苔薄黃，脈數，為暑氣所傷之證。
【治法】清熱解暑，養陰生津。
【主方】王氏清暑益氣湯加減。
【處方舉例】西瓜翠衣10g，荷梗10g，西洋參5g，麥冬5g，石斛5g，黃連3g，知母5g，竹葉10g，甘草3g。（以2歲為例）
2上盛下虛
【證候】精神委靡或虛煩不安，麵色蒼白，下肢清冷，食欲不振，小便澄清，頻數無度，大便稀溏，身熱不退，朝盛暮衰，口渴多飲，舌淡苔黃，脈細數無力。
【辨證】熱淫於上，陽虛於下。本證多見於體稟虛弱，病勢纏綿的後期，虛實並見，虛多於實。命門火衰，不能溫煦脾土，故臨床出現麵色蒼白，精神委靡，食欲減退，大便稀溏，下肢清冷，小便澄清如水等一係列脾胃陽氣不足的征象。暑氣為患，陰液必耗，陰虛火旺，故發熱不退，朝盛暮衰，口渴多飲；命火雖屬腎陽，而寓於腎陰之中，腎又稱水火之髒，水不濟火，則陽易浮越，故可見虛煩不寧等上盛下虛證；舌淡苔黃，脈細數無力則為寒熱夾雜、虛實並見之象。
【治法】溫補腎陽，清熱護陰。
【主方】溫下清上湯加減。
【處方舉例】製附子5g，黃連2g，龍齒10g，磁石10g，補骨脂5g，菟絲子5g，覆盆子5g，桑螵蛸5g，益智仁5g，石斛5g，海蛤粉5g。（以2歲為例）
（五）病程觀察
1．在暑傷肺胃證型中，納呆食少，神倦者，加麥芽5g，白術5g，健脾消食；煩躁明顯者，加蓮子心5g，竹葉10g，清心安神；如兼有外感傷暑症狀者，方中去黃連、北沙參、麥冬，加薄荷（後下）3g，豆卷5g，疏表清暑；如兼有濕邪，舌苔白膩者，方中去麥冬、石斛、知母，加藿香5g，木香3g，佩蘭5g，扁豆花5g，清暑化濕。
2．在上盛下虛證型中，若心煩口渴，舌紅赤者，加淡竹葉10g，玄參5g，以清心火，除煩熱。如口渴不止，小便既多又清，屬胃熱耗傷陰津，腎陰腎陽俱見虧損者，可用白虎加人參湯與金匱腎氣丸合治。
(六)預後轉歸
本病若無其他合並症，一般預後良好。
(七)預防與調護
1．注意防治各種疾病，特別是麻疹、泄瀉、肺炎、疳病等，病後注意調理，恢複體質。
2．改善居住環境，注意調節室內溫度，保持涼爽，或易地避暑。
3．注意營養，飲食宜清淡，多補充水分，可用西瓜汁、銀花露、綠豆湯等代茶。
4．高熱時可適當用物理降溫，常洗溫水浴，可幫助發汗降溫。
5．避免著涼、中暑，防止並發症。
(八)療效評定
1治愈體溫正常，口渴、多尿等症狀消失。
2好轉發熱減輕，口渴、多尿等症狀改善。
3未愈症狀無變化。
二、名家醫案
1．董廷瑤醫案——暑傷肺胃
倪某，男，14個月。
【初診日期】1964年8月4日。
【現病史】發熱旬餘，體質薄弱，熱重不退，39℃，煩渴喜飲，有汗無淚，便下泄利，小溲頻數，舌紅苔薄。
【診斷】暑熱症（中醫：夏季熱）。
【辨證】暑傷肺胃。
【治法】清暑益氣，養陰生津。
【方藥】西洋參3g，鮮石斛10g，麥冬10g，天花粉10g，生甘草3g，烏梅6g，淡竹葉10g，鮮荷葉2角，西瓜翠衣12g，扁豆衣10g，陳粳米(包)15g。3劑。每日1劑，水煎服。
二診(8月7日)：服上藥3劑，熱和渴止，瀉利已瘥，胃氣亦動，神安喜睡，舌苔黃膩，舌質尚紅。氣陰未複，再以養陰益氣。
【方藥】人參須3g，西洋參3g(二味另燉衝)，釵石斛10g，天花粉10g，扁豆衣10g，六一散12g(荷葉包)，生穀芽10g，西瓜翠衣12g，香連丸25g(包），粳米15g(包）。2劑。
三診(8月9日)：泄利已和，形神活潑，身熱亦退，胃納轉佳，苔薄黃膩。此暑濕未清，再以清理3劑而安。
【方藥】人參須3g(另燉衝)，川石斛10g，炒穀芽10g，天花粉10g，扁豆衣10g，茯苓10g，六一散12g(荷葉包)，鮮佩蘭10g，淡竹葉10片。3劑。
【按語】本案辨證屬於暑熱熾盛，內迫肺胃，氣津兩傷，治以清暑益氣，養陰生津為法，方選王氏清暑益氣湯加減。方中西瓜翠衣、荷葉解暑清熱；西洋參、石斛、麥冬、天花粉益氣生津；淡竹葉、黃連清熱瀉火；粳米、甘草益胃和中；烏梅、甘草酸甘化陰。
[選自鄧嘉成，王霞芳．董廷瑤醫案．上海：上海科學技術出版社，2003：40]
2．董廷瑤醫案——上盛下虛
王某，女，12個月。
【初診日期】1963年8月1日。
【現病史】稟賦薄弱，感暑以後，身熱不退，已有半月。形體消瘦，口渴喜飲，小溲頻多而清長，大便溏下，納呆汗少，舌尖紅，苔淡白。
【診斷】暑熱症（中醫：夏季熱）。
【辨證】上盛下虛。
【治法】溫補腎陽，清心護陰。
【方藥】黃厚附片10g，川黃連15g，西瓜翠衣12g，烏梅5g，菟絲子10g，縮泉丸(包)10g，青蒿10g，珠兒參5g，生扁豆10g，天花粉10g。3劑。每日1劑，水煎服。每日另煎蠶繭5枚，大棗10枚，燒湯代茶。