二診(8月4號)：前進清上溫下之劑，消渴較瘥，大便亦調，肌膚得汗。但熱尚未平，胃納尚呆，舌質轉紅，氣陰亦耗。再擬溫腎陽，救胃陰，以清暑益氣。
【方藥】珠兒參5g，黃厚附片5g，麥冬10g，天花粉10g，西瓜翠衣12g，鮮石斛12g，淡竹葉6g，鮮荷葉30g，青蒿10g，生穀芽10g。3劑。
後以上方為主，去附片，加入調養脾胃之品，連服5劑而熱漸平，趨於康複。
【按語】本案辨證屬上盛下虛，治以溫補腎陽，清心護陰為法，方選溫下清上湯加減。方中附子下溫腎陽；黃連上清心火；菟絲子、縮泉丸溫腎固澀；西瓜翠衣、青蒿、天花粉、烏梅、石斛、麥冬等清熱護陰。
[選自鄧嘉成，王霞芳．董廷瑤醫案．上海：上海科學技術出版社，2003：41]
3．朱瑞群醫案——上盛下虛
郭某，男，2歲。
【初診日期】2000年11月4日。
【主訴】身熱起伏4個月。
【現病史】患兒隱睾術後，又患肺炎住院治療，2周後出院，身熱開始起伏，體溫起伏於37～39℃，汗多渴飲，有噴嚏，涕少，納可，精神可，大便幹結。
【查體】咽微紅，心肺(－)，苔薄白，脈濡數。
【診斷】暑熱症（中醫：夏季熱）。
【辨證】上盛下虛。
【治法】溫下清上。
【方藥】通竅湯(細辛、辛夷、蒼耳子、白芷、川芎)加桂枝6g，白芍9g，附子(先煎)6g，磁石(先煎)30g，川黃連3g。服藥7劑。11日診，熱退，汗少，大便幹結，原方加製大黃4g，黃芪15g，益氣通便，鞏固前效。
【按語】本證屬病後失調，肺脾腎虛弱，真陽不足，不能耐受外界炎熱氣候的熏蒸，出現熱淫於上，陽虛於下的“上盛下虛”證。方用通竅湯辛溫解表；桂枝、白芍調和營衛；附子溫下，附子、桂枝溫陽暖腎，朱老用少量桂枝、附子溫補腎中之陽，意在微微生少火以生腎氣；黃連苦寒瀉心火，清胃火治渴飲；磁石重以潛浮越之陽。諸藥相配，寒熱並用，溫下清上。
[選自陳黎．朱瑞群兒科驗案六則．中醫文獻雜誌，2005，（4）：51]
（萬力生宋曉容）
第三節佝僂病
維生素D缺乏性佝僂病簡稱佝僂病，是由於兒童體內維生素D不足，致使鈣磷代謝失常的一種慢性營養性疾病，以正在生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骼病變為其特征。本病常發於冬春兩季，3歲以內，尤以6－12個月嬰兒發病率較高。北方地區發病率高於南方地區，工業城市高於農村，人工喂養的嬰兒發病率高於母乳喂養者。本病輕者如治療得當，預後良好；重者如失治、誤治，易導致骨骼畸形，留有後遺症，影響兒童正常生長發育。根據本病的臨床特征，散見於中醫學汗證、五遲、五軟、雞胸、腎疳等疾病。
一、診療思維
（一）病因病機分析
小兒先天稟賦不足，後天護養失宜，脾腎兩虛為本病主要發病原因。
1．胎元失養由於孕婦起居不常，少見陽光，營養失調，或疾病影響，導致孕婦體弱，胎兒養育失宜，而使胎元先天未充，腎氣不足。
2．乳食失調嬰幼兒生機蓬勃，發育迅速，如母乳喂養而未及時添加輔食，或每日攝入食物的質和量不足，致使脾之後天不足，日久脾腎兩虛，促使本病發生。
3．其他因素日照不足，或體虛多病等，均可造成體質下降，脾腎不足，又可引起心、肺、肝等髒腑功能失調，出現多汗、夜驚、煩躁等症，並易感外邪，常罹患肺炎、泄瀉等。
本病病機主要是脾腎兩虛，常累及心、肺、肝。腎為先天之本，藏精，主骨生髓，齒為骨之餘，髓之所養也。發為血之餘，腎之苗；腎氣通於督脈，脊骨為督脈所主。若先天腎氣不足，則骨髓不充，骨骼發育障礙，出現顱骨軟化、前囟晚閉、齒遲，甚至骨骼畸形。脾為後天之本，氣血生化之源，如因飲食失調、喂養失宜，水穀精微輸布無權，全身失於濡養，衛氣不足，營衛失調，故可多汗；心氣不足，心神不寧，脾虛失抑，肝木亢旺，因而夜驚、煩躁；肺氣不足易罹外感，脾虛則肝旺。故脾腎不足實為本病發生之關鍵。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
1）有維生素D缺乏史。
2）多見於嬰幼兒，好發於冬春季。
3）本病臨床上分為以下四期。
①初期：多汗、夜驚、煩躁等神經精神症狀，或有發稀，枕禿等症。血生化輕度改變或正常。
②激期：除上述表現外，以骨骼改變為主。骨骼改變以輕中度為多。X線攝片見臨時鈣化帶模糊，幹骺端增寬，邊緣呈毛刷狀。血清鈣、磷均降低，堿性磷酸酶增高。
③恢複期：經治療後症狀改善，體征減輕，X線片臨時鈣化帶重現，血生化恢複正常，但可遺留骨骼畸形。
④後遺症期：重症患兒殘留不同程度的骨骼畸形，多見於＞2歲的兒童。無其他臨床症狀，理化檢查正常。
4）按骨骼畸形分為
①輕度：方顱、輕度肋串珠和郝氏溝，輕度“O”形腿（站立、兩足並攏，膝關節距離在3cm以下）。
②中度：顱骨軟化，明顯串珠和“手鐲”及郝氏溝，中度“O”形腿（膝關節距離在3～6cm以上），“X”形腿在中度以上（站立時兩膝關節並攏，兩踝距離在3cm以上）。
③重度：影響生理功能和運動功能。如圓而鈍的串珠、手鐲，明顯的郝氏溝和雞胸，以及影響步態的“O”形腿和“X”形腿，或伴有病理性骨折。
5）血生化：初期血鈣正常或稍低，血磷明顯下降，鈣磷乘積小於30，血清堿性磷酸酶增高。激期血鈣降低，堿性磷酸酶明顯增高。腕部X線片可見幹骺端模糊，臨時鈣化帶消失，呈毛刷狀或杯口狀改變。
（2）鑒別診斷
①腦積水：中醫學稱“解顱”。發病常在出生後數月，前囟及頭顱進行性增大，且前囟飽滿緊張，骨縫分離，兩眼下視，如“落日狀”。X線片示顱骨穹隆膨大，顱骨變薄，囟門及骨縫寬大等。
②先天性甲狀腺功能低下：又稱克汀病、呆小病。出生3個月後呈現生長發育遲緩，明顯矮小，出牙遲，前囟大而閉合晚。但患兒智力明顯低下，表情呆滯，皮膚粗糙幹燥，血鈣磷正常，X線片示骨齡延遲，但鈣化正常。血查甲狀腺素T4和促甲狀腺激素TSH可資鑒別。
2．辨證思維
（1）辨輕重：症見煩躁，多汗，枕禿，納呆，囟門開大，未見骨骼變化者為輕；症見精神淡漠，汗出如淋，肌肉鬆弛，顱骨軟化，或方顱，前囟遲閉，嚴重雞胸，下肢彎曲，脊柱畸形者為重。
（2）辨病位：病在脾，肌肉鬆弛，形體虛胖，納呆便稀；病在腎，頭顱骨軟，頭方囟大，齒生遲緩，雞胸龜背，下肢彎曲，肋骨外翻；病在心，精神煩躁，夜啼不安，語言遲鈍；病在肺，毛發稀軟，麵白多汗，容易感冒；病在肝，坐遲立遲，行走無力，兩目幹澀，性情急躁，時有驚惕，甚至抽搐。
（三）治則思維
佝僂病的治療原則為健脾益氣，補腎填精。腎精稟受於先天，滋味養成於後天。若先天已不足，唯有補於後天。填精之法，不外乎藥補和食補。而藥補、食補均需後天的脾胃受納、熟腐、運化，變生為氣血，方能補腎填精。故曆代不少醫家推崇以後天補先天的方法，如薛鎧在《保嬰撮要·五軟》中說：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主氣，腎主骨，此五者皆因稟五髒之氣虛弱，不能滋養充達，故骨脈不強，肢體萎弱，源其要總歸於胃。蓋胃為水穀之海，為五髒之本，六腑之大源也。治法必先以脾胃為主，俱用補中益氣湯，以滋化源。”並說：“慎風寒，調飲食，多能全形”。故佝僂病的患兒，在治療時依據辨證，雖有健脾補肺、健脾平肝、補腎填精之分，但自始至終，均不能忽視調理脾胃和調節飲食。病之早期，證屬脾肺氣虛者，治以健脾補肺；證屬脾虛肝旺者，治以健脾平肝。證情較重者，多為腎精虧損，治以補腎填精為主。
（四）辨證論治
1．肺脾氣虛
【證候】初期多以非特異性神經精神症狀為主，多汗夜驚，煩躁不安，發稀枕禿，囟門開大，伴有輕度骨骼改變，或形體虛胖，肌肉鬆軟，大便不實，食欲不振，反複感冒，舌質淡，苔薄白，脈軟無力。
【辨證】臨床所見多汗，既有自汗，又有盜汗，辨證時不得謂自汗必為陽虛、盜汗必為陰虛，小兒佝僂病常自汗與盜汗並見，初期多屬肺脾氣虛。本證以脾虛為本，症見肌肉鬆軟，大便不實，食欲不振等；脾虛及肺，衛外不固，則見多汗、反複感冒；脾虛肝旺，見煩躁、夜驚等症。
【治法】健脾益氣，補肺固表。
【主方】人參五味子湯加減。
【處方舉例】黃芪10g，黨參5g，白術5g，茯苓5g，五味子5g，酸棗仁5g，煆牡蠣10g，陳皮3g，神曲3g，甘草3g。（以1歲為例）
2脾虛肝旺
【證候】頭部多汗，發稀枕禿，囟門遲閉，出牙延遲，坐立行走無力，夜啼不寧，易驚多惕，甚則抽搐，納呆食少，舌淡苔薄，脈細弦。
【辨證】本證是由脾虛氣弱，化源乏力，氣血不足，肝失濡養所致。辨證時要抓住脾虛、肝旺兩個方麵。脾虛證多汗、納呆、乏力，氣血不足故發稀；肝旺證夜啼、易驚、抽搐。脾虛及腎者，則有囟門遲閉、出牙延遲、骨軟立行無力等。
【治法】健脾助運，平肝息風。
【主方】益脾鎮驚散加減。
【處方舉例】人參3g，白術5g，蒼術5g，茯苓5g，煆龍骨10g，燈心草2g，煆牡蠣10g，鉤藤10g，甘草3g。（以1歲為例）
3腎精虧損
【證候】有明顯的骨骼改變症狀，如頭顱方大，肋軟骨溝，肋串珠，手鐲，足鐲，雞胸，漏鬥胸等，O形或X形腿，出牙、坐立、行走遲緩，並有麵白虛煩，多汗肢軟，舌淡，苔少，脈細無力。
【辨證】病在激期至恢複期、後遺症期，重在腎精虧損。在臨床症狀中，本證以骨骼改變為主，尤以顱骨軟化、囟門晚閉、出牙延遲為多見，恢複期、後遺症期則見雞胸、漏鬥胸、O形或X形腿等症。
【治法】補腎填精，佐以健脾。
【主方】補腎地黃丸加減。
【處方舉例】紫河車5g，熟地黃5g，山茱萸5g，枸杞子5g，山藥10g，茯苓5g，肉蓯蓉5g，巴戟天5g，菟絲子5g，遠誌5g。（以1歲為例）