第8章其他病證3
第四節嬰 兒 濕 疹
嬰兒濕疹中醫稱“奶癬”，又名“胎斂瘡”，多為體質過敏，為風濕所襲，搏於氣血而發。常發於嬰兒的顏麵部。分幹、濕二型。起初形如粟粒，散在或密集，疹色紅，搔之起白屑，其形如癬疥而不流津水的，為“幹斂瘡”，偏於風熱盛。如皮膚起粟，瘙癢無度，破則流水，浸淫成片，甚至可以延及身體其他各部，為“濕飲瘡”，偏於濕熱重。此證常使患兒躁煩，睡臥不安，病久皮膚可有苔蘚樣變化，若皮損滲出液減少，膚紅減退，為好轉的現象。本病即“嬰兒濕疹”。多見於肥胖嬰兒，通常在生後第二或第三個月開始發生。好發於顏麵及皮膚皺褶部，也可累及全身。一般隨著年齡增長而逐漸減輕至痊愈。但也有少數病例繼續發展至兒童期甚至成人期。
一、診療思維
（一）病因病機分析
本病的發生，多由內蘊濕熱，脾虛不運，外感風熱，風、濕、熱邪相互搏結，發於肌膚而成。
小兒若先天稟賦不足，加之孕母喜食辛辣香燥之物，或感受濕熱邪毒，母體胎火濕熱遺於小兒，生後又複感風邪，風濕熱邪外發肌膚而成奶癬。若孕母體弱多病，可致胎兒素稟脾胃不足，或後天調護失宜，致脾虛不運，皆致聚生內濕，脾虛濕蘊，與風邪相合，外發肌膚，發為奶癬。如患兒脾胃虛弱，運化失職，氣血生化乏源，陰血虧虛，不能濡潤肌膚，血虛生風，則外發為皮疹，奶癬幹燥癢甚。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①多發於出生後1－3個月的嬰兒。
②好發於顏麵，尤以雙頰或額部多見，也可發於頸、肩胛、軀幹及四肢。
③皮損為紅斑、丘疹、丘皰疹，可融合成片。表麵有糜爛、滲液或黃色痂皮，境界不清，亦有幹燥淺紅斑及丘疹，表麵有少許糠秕樣鱗屑。
④自覺劇癢，患兒常搔抓、煩躁哭鬧。
滲出型濕疹：常見於肥胖型嬰兒，初起於兩頰，發生紅斑丘疹、丘皰疹，常因劇癢搔抓而顯露有多量滲液的鮮紅糜爛麵，嚴重者可累及整個麵部甚至全身。如有繼發感染可見膿皰及局部淋巴結腫大、發熱。
幹燥型濕疹：多見於瘦弱的嬰兒。好發於頭皮、眉間等部位。表現為潮紅、脫屑、丘疹但無明顯滲出。呈慢性時也可輕度浸潤肥厚，有皸裂抓痕或結血痂。常因陣發性劇烈瘙癢而引起嬰兒哭鬧和睡眠不安。
（2）鑒別診斷
①癮疹：以身體瘙癢，搔之出現紅斑隆起，形如豆瓣，堆累成片，發無定處，忽隱忽現，退後不留痕跡為主要表現。
②黃水瘡：以生於皮膚的膿瘡、結痂、流黃水、浸淫成片，瘙癢為主要表現，血常規見白細胞總數及中性粒細胞升高。
2．辨證思維
（1）本病常由先天稟賦不足，母親過食肥甘及辛辣油炸之品，濕邪蘊結，損傷胎兒；或後天飲食失節，過食生冷肥甘或暴飲暴食，脾運失常，生濕化熱；或外感風、濕、熱邪，發於肌膚而表現為紅斑、丘疹、丘皰疹、滲出和結痂。
（2）濕蘊日久，化熱而傷津耗血，血虛生風生燥，則肌膚失養而至皮膚灰白、肥厚、粗糙、幹燥、脫屑等。
（三）治則思維
1．根據患者的個體情況，正確處理扶正與祛邪的關係，一般初期治療以祛邪為主，中期治療以調節、疏理為主，後期治療以補養為主。
2．中醫辨證論治，必須注意三個環節和一個目標：三個環節為風、濕、熱，根據皮疹及全身症狀特點，清熱、利濕、祛風各有所重；一個目標是消炎止癢，瘙癢是本病的一個非常重要的症狀，皮損可以使皮膚發癢，由於癢而搔抓又加重皮膚損害，因此，必須采取必要措施止癢，以改善病情、提高患者生活質量。
3．按照皮損的特點應用不同藥物。①皮膚發紅、發熱、瘙癢、化膿者，用石膏、黃連、荊芥、連翹等；②皮損滲出明顯者，用蒼術、茯苓等；③落屑、脫皮、皮膚幹燥者，用當歸、地黃、玉竹、菟絲子等；④皮膚肥厚、苔蘚化加白及、伸筋草、透骨草、黃精；⑤色素沉著明顯時可酌加白及、白芍、白薇、白僵蠶等；⑥瘙癢明顯可加地膚子、白鮮皮、苦參等。
4．引經藥使用。除根據辨證分型治療外，皮損局限化時，應重視引經藥的使用，顏麵部：黃芩、野菊花；腰背部：桑寄生、杜仲、續斷；胸背部：柴胡、茵陳；下肢：牛膝、木瓜；上肢：桑枝、薑黃；頭部：升麻、羌活、白芷、桑白皮；眼周：穀精草；耳部：柴胡、黃芩等。
5．異位性皮炎患兒常伴發育遲緩，酌情使用菟絲子、補骨脂、巴戟天、黃芪、當歸、益智仁等補益腎氣的藥物，促進生長、增強體質，並可提高療效，減少複發。
6．小兒稚陰稚陽、形氣未充，“脾常不足”，健脾尤為重要，遣方用藥時常加蒼術、白術、黨參等健脾之品；另外，小兒髒器柔弱，必須用藥輕靈，多選用甘、淡藥物，處方藥味不宜過多、分量宜輕。
（四）辨證論治
1．胎火濕熱
【證候】形體肥胖，兩頰皮膚潮紅，紅斑水皰，滋水滲出，甚則黃水淋漓、糜爛，黃亮色皮痂，瘙癢，大便幹結，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩。
【辨證】此型風甚瘙癢難忍，濕甚皰疹滲液，熱甚流滋黃濁。大便幹結，小便黃赤，舌紅，苔黃膩為濕熱之象。本證以紅斑、水皰、糜爛、滲液、流滋為特征。
【治法】疏風解毒利濕。
【主方】消風導赤湯加減。
【處方舉例】生地黃5g，金銀花5g，黃連2g，赤茯苓5g，白鮮皮5g，薄荷（後下）3g，甘草5g，燈心草3g。（以6個月為例）
2脾虛濕蘊
【證候】皮疹顏色暗紅不鮮，成片水皰，滲液，結薄痂，患兒瘙癢，多有食欲不振，大便稀溏，或完穀不化，舌質淡，苔白膩。
【辨證】皮疹顏色不鮮，成片水皰，滲液為濕泛肌膚；食欲不振，大便稀溏，舌質淡，苔白膩乃脾虛濕蘊之症。本證以皮膚水皰成片，食欲不振，大便稀溏，無明顯熱象為特征。