第二講 表裏辨證
四、表裏證的關係
人體的肌表與髒腑是通過經絡聯係而表裏相通。疾病發生的過程中，在一定的條件下，可出現表裏錯雜和表裏病位的變化。
（一）表裏同病
表證和裏證在同一時期出現，稱為表裏同病。大體見於初病，既有表證又有裏證；表證未解，又及於裏；舊病未愈，又加新病。如本有內傷，又加外感，或先有外感，又加內傷飲食勞倦等。例如：
王某，女，33歲。感冒未愈，寒邪入裏化熱。發熱，惡寒，無汗口渴，鼻塞聲重，咽痛，咳嗽氣急，痰黃黏稠，尿赤便秘，舌苔黃白相兼，脈浮數。
此患者表證未解又患裏證，是典型的表裏同病。因其既有表寒又有裏熱，所以治宜表裏兼治，方劑宜用雙解湯。發熱惡寒是典型的表寒證症狀，咽痛，咳嗽，痰黃黏稠，尿赤便秘等是裏熱之證，所以此患者當辨證為表寒裏熱證。
表裏同病往往與寒熱、虛實並見，常見的有表熱裏寒、表寒裏熱、表虛裏實、表實裏虛，以及表裏俱寒、表裏俱熱、表裏俱虛、表裏俱實等。具體內容詳見寒熱虛實辨證。
（二）表裏出入
表裏出入有表邪入裏和裏邪出表兩種情況。
1.?表邪入裏?凡病表證，表邪不解，內傳入裏，稱為表邪入裏。多因機體抗邪能力下降，或邪氣過盛，或護理不當，或誤治、失治等因素所致。臨床應該怎樣辨證？先來看一個病例。
李某，男，24歲。就診時表現：不惡寒但惡熱，口渴便秘、尿少色黃、舌紅苔黃，脈數。自述前幾日曾遇冷感冒，當時感覺惡寒發熱，頭身疼痛，但未加注意。今日感覺症狀加重即來就診。
此患者初時感覺惡寒發熱，頭身疼痛是風寒表證的表現，但因其未加治療，表邪入裏化熱，出現就診時的症狀：不惡寒但惡熱，口渴便秘、尿少色黃、舌紅苔黃，脈數。故此患者即為表邪入裏證。方劑宜選白虎湯。
2.?裏邪出表?裏邪出表是指某些裏證，其病邪從裏透達於外。裏邪出表多是由於治療與護理得當，機體正氣漸複，抗邪有力的結果，或因某些邪氣的性質所致。例如：
張某，女，22歲。本正在出麻疹，因其年齡較大，十分擔心自己病情。今日出現麻疹透發，熱勢有所減退，汗出。隨來詢問，是否病情有所加重。
此患者實為裏邪出表的情況。麻疹、白透發，都是病邪由裏出表的證候。此外，還有如內熱煩躁，咳逆胸悶，繼而熱退、汗出、身涼。表邪入裏說明病勢加重，裏邪出表多反映邪氣漸退，病勢減輕。掌握表裏出入的變化，對於推斷疾病的發展及轉歸具有重要意義。
綜上所述，表裏辨證是指辨別疾病病位內外和病勢輕重深淺的一種辨證方法。表裏是一個相對的概念，一般來說，身體的皮毛、肌腠、經絡居外為表，受病統屬表證；髒腑、骨髓居內為裏，受病統屬裏證。但其中就髒腑而言，髒屬裏，腑屬表；就經絡而言，三陽經屬表，三陰經屬裏。外感病的病邪是從體表或口鼻呼吸道入侵，由表到裏，由淺入深的發展。
因此，病在表的病邪淺，病勢輕，病在裏的病邪已深入，病邪深，病勢重，病程也長。表邪入裏為病進，裏邪出表為病退。病邪入裏一層，病深一層，病重一層；出表一層，病淺一層，病輕一層。掌握疾病的表裏，就能掌握其輕重深淺及病理變化趨勢，取得治療上的主動權，采取適當的治療措施。表證與裏證的辨證要點主要是審察病症的寒熱是否並重，舌苔變化的多少及脈象的沉浮。
小 結
表裏辨證法適應於外感病的辨證，對傷寒六經辨證和溫病衛氣營血辨證尤為重要。學習本節時，重點掌握表裏辨證的含義，掌握表證、裏證、半表半裏證的含義，以及其辨證要點，了解辨別表證、裏證的關係及其意義。表證是指外感邪氣侵入人體初期所產生的證候。具有起病急、病程短、病勢輕、病位淺的特點，臨床上是以“惡寒發熱，脈浮”為依據進行辨證的，是外感疾病的全身性反應，決不能僅僅以病位表淺一個層麵去理解，例如有皮膚損害的疾病中，諸如麻疹、風疹、蕁麻疹、猩紅熱、水痘等有表證時，按辨表證的方法進行辨證，但像牛皮癬、神經性皮炎、白癜風等疾病，其病位雖然在皮膚肌表，但缺乏“惡寒發熱，脈浮”之表證特點時，就不能僅僅依據其病位表淺而辨證為表證。
（張登本）