第四講 虛實辨證
四、虛證實證與表證、裏證、寒證、熱證的關係
虛實證常通過表裏寒熱證表現出來，可以形成多種證候。臨床上有表虛、表實、裏虛、裏實、虛熱、實熱、虛寒、實寒等證。
（一）表虛證
表虛證，多指風邪襲表所表現的證候。也可因素體陽虛氣虛，複感外邪所致。因此表虛證又有外感表虛證和內傷表虛證的不同。例如：
王某，男，34歲。就診時表現：發熱，惡風，頭項強痛，汗出，脈浮無力。患者發熱惡風，頭項強痛，汗出，說明是風邪侵襲肌表，致使衛氣不固引起諸多症狀。脈浮說明是表證，脈虛無力說明衛氣不足，故此患者應辨為表虛證。
表虛證分為外感表虛與內傷表虛。外感表虛指感受風邪所致的表證，內傷表虛指肺脾氣虛，衛氣不固，肌表疏鬆，易被外邪侵襲所致的表證。外感表虛證以頭痛、項強、發熱、汗出惡風、舌淡苔白、脈浮緩。辨證要點：必須具備惡風汗出和脈浮緩的脈象特征。具有起病急、病程短的特點。內傷表虛證的主症表現為平時常自汗出，易感冒。次症表現為麵色淡白，氣短，動則氣喘，倦怠乏力，納少便溏。舌脈表現為舌淡苔白，脈細弱。
辨證要點
①主要病機：風邪襲表，營衛不和，腠理疏鬆，或素體虛虧。
②辨證依據：發熱、惡風、汗出、脈浮無力為主。
（二）表實證
表實證，是指寒邪侵襲肌表所表現的一種邪勝正不虛的證候。
李某，女，43歲。就診時表現：惡寒，發熱，無汗，頭身疼痛，脈浮有力。惡寒，發熱，頭身疼痛是寒邪侵襲體內，邪正鬥爭劇烈引起的症狀。因寒邪鬱遏衛氣，陽氣被困肌表，故無汗，脈浮緊。所以此患者應辨為表實證。方劑宜選荊防敗毒散。
辨證要點
①主要病機：外寒侵襲，正邪相爭，腠理密閉。具有起病急、病程短的特點。
②辨證依據：惡寒、發熱、無汗、脈浮有力。
此外要注意表虛證與表實證的鑒別，前者以汗出、脈浮無力為特點，後者以無汗、脈浮有力為特點。
（三）裏虛證
裏虛證所包括的內容廣泛，各髒腑經絡、氣血陰陽虧損所表現的證候，都屬裏虛證的範疇。其具體辨證內容見髒腑辨證。
（四）裏實證
裏實證，是指邪氣內盛所表現的證候。其包括的內容也較多，不但有各髒腑經絡之分，而且還有各種不同病邪之別。其具體辨證內容見髒腑辨證。
（五）虛熱證
虛熱證指體內陰液虧虛，火熱內生所表現的一種證候。
趙某，女，40歲。患者因長時間的午後潮熱，五心煩熱，盜汗前來就診。就診時表現：形體消瘦，口燥咽幹，顴紅。查其舌脈，舌紅絳少苔，脈細數。
患者午後潮熱，五心煩熱，盜汗即可說明其體內有虛熱表現。加之有形體消瘦，口燥咽幹，顴紅的臨床表現及舌紅絳少苔，脈細數的舌象、脈象即可確診為虛熱證。方劑宜選六味地黃丸。
分析其機理：若因熱病傷陰，或年邁五髒陰液虧損，或勞傷過度傷陰，陰液不足，失於濡潤，故有消瘦、口燥咽幹等症。陰不製陽而致陽氣相對偏亢，產熱相對過剩，所以有潮熱、煩熱等虛熱特點。
辨證要點
①主要病機：陰液虧耗失其潤養，陰不製陽，虛熱內生。
②辨證依據：口燥咽幹、潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數等。
（六）實熱證
實熱證，是指陽熱之邪侵襲人體，或陰寒之邪由表入裏化熱所表現的證候。例如：
劉某，男，28歲。就診時表現：惡熱喜涼，麵紅目赤，口渴喜冷飲，煩躁不安。查其舌脈，舌紅苔黃燥，脈洪大。
患者惡熱喜涼，麵紅目赤，口渴喜冷飲，煩躁不安說明體內有熱。結合舌紅苔黃燥，脈洪大的舌象、脈象，可以確診患者為實熱證。方劑宜選白虎湯。