千裏之堤,潰於蟻穴。千萬不要忽視工作中的任何小差錯,放縱它,也許就會給全局帶來大災禍。
曾經在《環球時報》上看到過一篇震撼人心的文章,大意是這樣的:
當巴西海順遠洋運輸公司派出的救援船到達出事地點時,“環大西洋”號海輪已經消失了,21名船員不見了,海麵上隻有一個救生電台有節奏地發著求救的信號。救援人員看著平靜的大海發呆,誰也想不明白在這個海況極好的地方到底發生了什麼,從而導致這條最先進的船沉沒。這時有人發現電台下麵綁著一個密封的瓶子,打開瓶子,裏麵有一張紙條,21種筆跡,上麵這樣寫著:
一水理查德:3月21日,我在奧克蘭港私自買了一個台燈,想給妻子寫信時照明用。
二副瑟曼:我看見理查德拿著台燈回船,說了句這小台燈底座輕,船晃時別讓它倒下來,但沒有幹涉。
三副帕蒂:3月21日下午船離港,我發現救生筏施放器有問題,就將救生筏綁在架子上。
二水戴維斯:離崗檢查時,發現水手區的閉門器損壞,用鐵絲將門綁牢。
二管輪安特爾:我檢查消防設施時,發現水手區的消火栓鏽蝕,心想還有幾天就到碼頭了,到時候再換。
船長麥凱姆:起航時,工作繁忙,沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。
機匠丹尼爾:3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去後,未發現火苗,判定探頭誤報警,拆掉交給惠特曼,要求換新的。
機匠瓦爾特:我就是瓦爾特。
大管輪惠特曼:我說正忙著,等一會兒拿給你們。
服務生斯科尼:3月23日13點到理查德房間找他,他不在,坐了一會兒,隨手開了他的台燈。
大副克姆普:3月23日13點半,帶蘇勒和理查德進行安全巡視,沒有進理查德和蘇勒的房間,說了句“你們的房間自己進去看看。”
一水蘇勒:我笑了笑,也沒有進房間,跟在克姆普後麵。
一水理查德:我也沒有進房間,跟在蘇勒後麵。
機電長科恩:3月23日14點,我發現跳閘了,因為這是以前也出現過的現象,沒多想。就將閘合上,沒有查明原因。
三管輪馬辛:感到空氣不好,先打電話到廚房,證明沒有問題後,又讓機艙打開通風閥。
大廚史若:我接馬辛電話時,開玩笑說,我們在這裏有什麼問題?你還不來幫我們做飯?然後問烏蘇拉:“我們這裏都安全嗎?”
二廚烏蘇拉:我也感覺空氣不好,但覺得我們這裏很安全,就繼續做飯。
機匠努波:我接到馬辛電話後,打開通風閥。
管事戴思蒙:14點半,我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯,晚上會餐。
醫生莫裏斯:我沒有巡診。
電工荷爾因:晚上我值班時跑進了餐廳。
最後是船長麥凱姆寫的話:19點半發現火災時,理查德和蘇勒房間已經燒穿,一切糟糕透了,我們沒有辦法控製火情,而且火越燒越大,直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點點錯誤,但釀成了人毀船亡的大錯。
我們不難推斷這個災難是如何發生的:
台燈被理查德私自買回來後,並沒有人製止這件事,同事找他時又把台燈隨手打開。負責安全巡視的人漏掉了這個正在肇事的房間。實際上,由於底座太輕,開著的台燈在船隻的顛簸中掉到了地上,在地毯上點燃了第一個火苗。然後,火苗慢慢地爬上桌腿、桌布、床單……房間過熱,電路燒斷,出現跳閘,電工卻對這個重要的危險信號習以為常,問也不問就隨手把閘合上。因為房間裏的消防探頭被拆掉了,新的尚未安裝,所以無法報警,火苗靜悄悄地肆虐著。焦糊的氣味傳了出來,三管輪聞到了,就直接打電話給廚房,廚房覺得沒問題,卻沒有一個人追究不良氣味從何而來。下午幾乎所有的人員都離開崗位,去了廚房;晚上,醫生放棄了日常的巡檢,放棄了發現問題的一個機會,就連值班的電工也私自離崗!最後,當大火被發現,著火的房間已經被燒穿,水手區的門被綁死了,怎麼也進不去,消火栓鏽蝕打不開,無法滅火,閉門器和救生筏被牢牢綁住,無法逃生。而這些問題船長在此前根本沒有發現,因為他沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。