第一節 耳的應用解剖及生理
學習目標
說出外耳、中耳和內耳的解剖結構及特點；闡述顳骨的解剖及特點；簡述麵神經的分段及分支；能夠以臨床思維認識耳的解剖及生理特點並加以應用。
一、耳的應用解剖
（一）顳骨
顳骨位於頭顱骨的兩側，左、右各一。以外耳門為中心，由5部分組成，包括上方的鱗部、前下方的鼓部、後方的乳突部、內側的岩部及內下方的莖突。內耳、中耳及骨性外耳道深居其中。
鱗部外側麵從顴突根部通過外耳門上方向後延伸的略突起、表麵粗糙的弧形骨線稱為顳線，它是乳突手術時顱中窩在顱外的參考標誌。外耳門的後上方有一骨性小棘稱外耳道上棘，為乳突手術時尋找鼓竇的常用標誌。
（二）外耳
外耳包括耳郭和外耳道。
1.耳郭 除耳垂外其餘部分由彈性軟骨構成耳郭軟骨支架，外覆軟骨膜和皮膚。其前麵凹凸不平，後麵較平而微凸。耳郭前麵的表麵標誌包括：耳輪、耳輪腳、耳輪結節、舟狀窩、三角窩、對耳輪、耳甲腔、耳甲艇、耳屏、對耳屏和耳屏間切跡。
2.外耳道 外耳道起於耳甲腔底的外耳道口，止於鼓膜，略呈s形，成年人平均長2.5～3.5cm。由軟骨部和骨部組成，軟骨部約占外1/3，骨部約占內2/3.軟骨部皮下組織含有耵聹腺，能分泌耵聹。骨部的前下由顳骨的鼓部構成，內端形成鼓溝，鼓膜的緊張部附於溝內，鼓溝上部缺口名鼓切跡。
3.外耳的神經、血管及淋巴 外耳的感覺神經有下頜神經的耳顳支、頸叢的耳大神經和枕小神經。外耳道內分布有迷走神經耳支，故刺激外耳道後壁時，可引起反射性咳嗽。
外耳的血液供給來自於頸外動脈的顳淺動脈、耳後動脈和上頜動脈。靜脈則流人頸外靜脈、上頜靜脈和翼叢。
外耳的淋巴彙入耳郭周圍的耳前淋巴結、耳後淋巴結、頸淺淋巴結及頸深淋巴結上群。
（三）中耳
中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突4部分。
1.鼓室 即中耳腔，是鼓膜和內耳外側壁之間的含氣腔。有前、後、上、下、內、外6個壁，鼓室分為3部分：①鼓膜緊張部上緣平麵以上的部分稱上鼓室；②鼓膜緊張部上、下緣平麵之間的部分稱中鼓室；③鼓膜緊張部下緣平麵以下的部分稱下鼓室。鼓室的上下徑約為15mm，前後徑約為13mm，上鼓室的內外徑約為6mm，下鼓室的內外徑約為4mm，中鼓室於鼓膜胳部與鼓岬的距離最短約為2mm。
（1）外壁：由鼓膜及部分顳骨鱗部構成。
鼓膜形如喇機，分隔外耳道與鼓室，其高約9mm、寬約8mm、厚約0.1mm，為半透明且有光澤的灰白色膜狀組織。鼓膜在外耳道的內側端向前下內側傾斜，與外耳道前下壁呈45°～50°，在嬰兒傾斜度更明顯。
鼓膜由3層組織構成：外層為複層鱗狀上皮，與外耳道皮膚相連續；中層由淺層的放射狀和深層的環狀纖維組成，鼓膜鬆弛部無此層，錘骨柄附著在纖維層內；內層為扁平上皮黏膜層，與中耳黏膜相連續。
鼓膜的正常標誌包括：①錘凸，在鼓膜的前上部有一灰白色小突起，為錘骨短突頂起鼓膜之處；②鼓臍，鼓膜中央最凹點，相當於錘骨柄的末端；③錘紋，自錘骨短突向後下到鼓臍的白色條紋，為錘骨柄透過鼓膜的映影；④光錐，自鼓臍向前下方達鼓膜邊緣的三角形反光區；⑤錘骨短突前襞和錘骨短突後襞，自錘骨短突向前和向後至鼓膜邊緣形成前後兩個皺襞，兩襞以上部位較鬆弛，稱鬆弛部，其下為緊張部。在臨床上為便於描述，沿錘骨柄做一假想直線，再經鼓臍做一條該假想直線的垂直線，將鼓膜分為前上、前下、後上、後下4個象限。
（2）內壁：即內耳的外壁。在內壁的中部有一隆起，稱鼓岬，為耳蝸底周隆起所致。在鼓岬的後上方有前庭窗，又稱卵圓窗，鐙骨底板借環韌帶將其封閉，為聲波導人前庭階的必經之路。在鼓岬後下方有蝸窗，又稱圓窗，有蝸窗膜封閉，將鼓室與耳蝸的鼓階隔開。前庭窗的上方橫行的骨性隆起，稱麵神經管凸，內有麵神經水平部走行。
（3）前壁：上方有鼓膜張肌半管開口，下方有咽鼓管鼓室口，借咽鼓管與鼻咽相通。
（4）後壁：上部有鼓竇人口，後通鼓竇及乳突氣房。鼓竇入口下方有一隆起，稱錐隆起。在錐隆起的外側，鼓索神經由麵神經分出並進入鼓室。
（5）上壁：又稱鼓室蓋，為顳骨岩部前麵的薄層骨板，將鼓室和顱中窩分隔。
（6）下壁：為一層薄的骨板與頸靜脈球相隔。
鼓室內容物主要有聽小骨、肌肉、韌帶和神經。
（1）聽小骨：有錘骨、砧骨和鐙骨。3塊聽小骨借錘砧關節和砧鐙關節形成的連接稱為聽骨鏈。錘骨柄向後下延伸附於鼓膜的纖維層內。錘骨頭位於上鼓室的前段，其關節麵與砧骨體上的關節麵形成錘砧關節。砧骨體位於上鼓室的後段，其長腳向後內下降入中鼓室，豆狀突與鐙骨頭形成砧鐙關節。鐙骨底板呈橢圓形，借環韌帶與前庭窗相接。在臨床上，聽骨鏈通過杠杆作用將鼓膜感受到的聲能導入前庭。
（2）肌肉：鐙骨肌起自錐隆起，止於鐙骨頸，由麵神經的鐙骨肌神經支配。作用是牽拉鐙骨頸，使鐙骨底板的前端向後外移動，減少其對內耳的壓力。鼓膜張肌起自咽鼓管軟骨部繞過匙突後，止於錘骨柄頸交界處的內側，由三叉神經下頜支的鼓膜張肌神經支配，作用是牽拉錘骨柄向內，使鼓膜緊張。
（3）韌帶：固定錘骨的有錘骨上、錘骨前和錘骨外側韌帶。固定砧骨的有砧骨上、砧骨後韌帶。此外，還有鐙骨的環韌帶。
（4）神經：①鼓室叢；②鼓索神經；③鐙骨神經（見麵神經分支）。
2.咽鼓管 咽鼓管是鼓室通向鼻咽部的通道，鼓室口開口於鼓室前壁的上部，咽口開口於鼻咽部的外側壁。其外側段為骨部，約占全長的1/3；內側段為軟骨部，約占全長的2/3.骨部和軟骨部相接處最窄稱為咽鼓管峽部。成年人咽鼓管與水平麵約呈40°，與矢狀麵呈45°。
3.鼓竇 鼓竇為鼓室和乳突之間的含氣腔，向前通上鼓室，向後下與乳突氣房相通。鼓竇的頂壁稱為鼓竇蓋，借此與顱中窩相隔。內側壁前部為外半規管凸及麵神經骨管。外壁是乳突骨皮質，表麵有許多小孔供血管經過，又名篩區，為鼓竇的表麵投影部位。
4.乳突 乳突由許多大小不等的氣房組成，氣房間彼此相通，覆以黏膜。乳突的上壁為一薄骨板稱乳突蓋，與顱中窩相隔；前壁為外耳道骨部的後壁；後內壁與乙狀竇骨板及內淋巴囊相隔。
乳突根據發育程度分為4型。①氣化型：發育良好，氣房大而間隔薄；②板障型：乳突發育不良，氣房小而多；③硬化型：乳突無氣房發育，骨質致密；④混合型。
5.中耳血管 動脈包括：①上頜動脈分出鼓室前動脈，供給鼓膜和鼓室前壁；②耳後動脈的莖乳支，供給鼓室後部及乳突；③咽升動脈的鼓室下動脈；④腦膜中動脈的鼓室上動脈；⑤岩淺動脈、頸內動脈的鼓室支。
靜脈血彙入岩上竇和翼靜脈叢。
（四）內耳
內耳又稱迷路，為聽覺和位覺感受器。由外麵的骨迷路及其內的膜迷路組成。骨迷路和膜迷路之間的間隙，為外淋巴隙，含有外淋巴液；膜迷路內含有內淋巴液。內外淋巴液互不相通。
1.骨迷路 骨迷路由前庭、半規管和耳蝸組成。
（1）前庭：位於耳蝸和半規管之間，為一不規則的橢圓形空腔。有4壁：內側壁為內耳道底；外側壁為鼓室內壁的一部分，有前庭窗與鐙骨底板相接；前壁有一橢圓形孔，通向耳蝸的前庭階；後壁借骨半規管的5個開口與3個骨半規管相通。前庭內側壁上有一從前上向後下斜行的骨脊，稱為前庭脊。脊的前下方為球囊隱窩，內容球囊；脊的後上方為橢圓囊隱窩，內容橢圓囊。前庭上壁骨質中有迷路段麵神經通過。
（2）骨半規管：位於前庭的後上方，每側有3個，分別稱為外半規管、前半規管和後半規管。每個半規管的一端膨大，稱壺腹，內容壺腹脊。外半規管無壺腹的一端稱單腳，前半規管和後半規管無壺腹的一端合並成總腳通人前庭，故3個半規管共有5個開口通入前庭後壁。兩側的外半規管同在一個平麵上，而一側的前半規管平麵與對側的後半規管平麵約平行。雙側外半規管在人體直立雙眼平視時與地麵約呈30°。同側的3個半規管互相垂直。
（3）耳蝸：位於前庭之前，形似蝸牛殼。在耳蝸的中央有圓錐形的骨軸，稱蝸軸。骨耳蝸繞蝸軸旋轉2.5～2.75周。從蝸軸向外伸出的骨螺旋板的遊離緣有基底膜連接至骨蝸管的外側壁，把骨蝸管分為上下兩部。上部又被前庭膜分為兩腔，故骨蝸管內共有3個管腔：①上方的從前庭開始的前庭階；②中間的膜蝸管，又稱中階；③下方的從圓窗開始的鼓階。前庭階與鼓階在蝸頂處通過蝸孔相通。耳蝸借鼓室內側壁的前庭窗和蝸窗與中耳建立功能性聯係。前庭窗被鐙骨底板及周圍的環韌帶封閉，經過前庭與前庭階相通；蝸窗被蝸窗膜所封閉，隔開鼓室與鼓階。此二結構在正常空氣傳導聽力形成過程中起重要作用。
2.膜迷路 膜迷路由3部分組成，包括：3個膜半規管、前庭內的橢圓囊和球囊、膜蝸管。膜迷路內含司平衡和聽覺的結構，包括壺腹脊、位覺斑、螺旋器。
膜半規管位於相應的骨半規管內借纖維束固定於骨迷路。每個膜半規管的一端膨大稱壺腹，內有壺腹脊。壺腹脊有兩種細胞，為支柱細胞和毛細胞，其頂部有膠質層，稱壺腹脊或脊帽，毛細胞的纖毛插入其中。3個膜半規管通過5個孔與橢圓囊相通。
前庭的橢圓囊隱窩內有橢圓囊斑，球囊隱窩內有球囊斑。此二斑結構相同，由支柱細胞及毛細胞組成。毛細胞的纖毛與耳石膜接觸，耳石膜為一層位於橢圓囊斑、球囊斑頂部的以鈣質為主的顆粒狀膠質體。
膜蝸管的橫切麵呈三角形，位於前庭階與鼓階之間，其頂壁為自骨螺旋板向外上方止於骨蝸管外側壁的前庭膜。外側壁增厚，稱螺旋韌帶。外壁的上3/4處血管極為豐富，稱血管紋，是內淋巴的形成部位。基底膜起自骨螺旋板的遊離緣，向外附著在蝸管的外側壁。基底膜上有支柱細胞和內、外毛細胞等多種細胞及蓋膜組成的螺旋器，為聽覺感受器的主要部分。
3.內耳的血供 迷路供血主要來自於基底動脈的小腦前下動脈的分支迷路動脈和耳後動脈的莖乳動脈。
（五）前庭蝸神經及其傳導路徑
1.蝸神經及其傳導路徑 位於螺旋神經節內的雙極神經細胞的周圍突穿過骨螺旋板分布於螺旋器的毛細胞。其中樞突組成蝸神經，終止於延髓與腦橋之間的蝸神經背核和蝸神經腹核。由腹核發出的部分神經纖維通過斜方體到達對側的上橄欖體。腹核和背核發出的部分纖維到達同側的上橄欖體。由上橄欖體發出纖維組成外側丘係，到腦橋、中腦，止於四疊體下丘、外側丘係核或內側膝狀體。由外側丘係核和內側膝狀體發出的神經纖維經內囊到達顳葉的聽覺中樞。
2.前庭神經及其傳導路徑位於內耳道底的前庭神經節內的雙極神經細胞的周圍突分布丁·半規管的壺腹脊、球囊斑和橢圓囊斑的毛細胞上。其中樞突組成前庭神經，終止於延髓和腦橋交界處的前庭神經核。由此發出的纖維主要有如下不同的路徑：①上升纖維通過內側丘係，到達同側和對側的動眼神經核、滑車神經核和展神經核，引起眼球反射；②下行纖維有兩部分，一為前庭脊髓束，與同側的脊髓前角細胞相聯係，構成前庭器與軀幹和四肢肌肉之間的反射路徑；另一部分通入內側縱束；③通過腦幹的網狀結構與自主神經中樞聯係，故前庭係發生病變時產生自主神經係統反應，如惡心、嘔吐、出汗、麵色蒼白；④前庭神經核發出的纖維到達小腦皮質。
（六）麵神經
麵神經在顳骨內的細長管道內彎曲走行，它與中耳、內耳有密切的解剖關係。
1.麵神經的組成 麵神經為一混合神經，以運動纖維為主，小部分為感覺與副交感纖維。感覺纖維和副交感纖維共同構成一獨立的神經束——中間神經，於前庭蝸神經與麵神經運動支之間出腦，進入內耳道時與運動神經纖維合成一幹。
2.麵神經分段 麵神經全長分為運動神經核上段、運動神經核段、小腦腦橋角段、內耳道段、迷路段、鼓室段、乳突段、顳骨外段。
3.麵神經的分支
（1）岩淺大神經：自膝狀神經節向前出麵神經裂孔，經翼管神經達蝶齶神經節，節後纖維司淚腺及鼻腔腺體的分泌。
（2）鐙骨肌神經：在鼓室後壁錐隆起附近分出後直達鐙骨肌，司鐙骨肌的運動。
（3）鼓索神經：在麵神經乳突段主幹分出後折向上向前穿出鼓室，並入舌神經，司舌前2/3的味覺。
（4）麵神經在腮腺內分為上、下兩支，繞過腮腺岬部後分為5個分支。①顳支：支配額肌和眼輪匝肌；②顴支：支配上唇方肌和顴肌；③頰支：支配頰肌和口輪匝肌；④下頜緣支：支配下唇方肌和三角肌；⑤頸支：支配頸闊肌。
二、耳的生理
耳的生理功能主要有聽覺與平衡覺。
（一）聽覺
聽覺是聲波作用於聽覺係統引起的一種感覺。聲波是物體振動引起的，具有頻率、波長、振幅和波形等特性，人類能感受的聲波頻率範圍為20～20000Hz，人類語言頻率範圍為500～3000Hz。
聲音的傳導聲音傳人內耳有兩種途徑：空氣傳導和骨傳導。
（1）空氣傳導：聲波被耳郭收集後通過外耳道抵達鼓膜，使鼓膜振動，引起聽骨鏈以及鐙骨底板振動。此振動引起內耳的內、外淋巴液的波動，這種波動引起膜蝸管基底膜的振動，產生網狀板和蓋膜之間的剪切運動，使毛細胞的聽毛彎曲，產生神經衝動，通過蝸神經傳導到聽覺中樞，產生聽覺。
鼓膜有效振動麵積與鐙骨底板麵積之比為17：1，錘骨柄與砧骨長腳長度之比為1.3：1，這樣聲波從鼓膜到達鐙骨底板時，通過鼓膜與鐙骨底板麵積比和聽骨鏈的杠杆作用，其聲壓被提高17×1.3=22.1倍，相當於聲強級27dB。
（2）骨傳導：聲波直接經過顱骨的傳導抵達內耳，而產生聽覺的途徑稱骨傳導。主要有移動式骨傳導和壓縮式骨傳導兩種方式。移動式骨傳導：顱骨受到聲波振動後隨其頻率來回移動。但由於慣性作用，迷路內淋巴液的來回移動滯後於迷路壁的來回移動，使前庭窗及蝸窗相間地外凸，從而使基底膜發生往返位移，刺激毛細胞而感音。這種骨傳導主要發生於接受頻率低於500～800Hz聲音時。壓縮式骨傳導：在聲波作用於顱骨後，顱骨及骨迷路發生周期性的壓縮和回彈。骨迷路被壓縮時，由於蝸窗的活動度較前庭窗大，外淋巴液自骨半規管流入容量較大的前庭階，再流人鼓階，因而基底膜被壓向鼓階。在骨迷路回彈時，基底膜複原，由此引起基底膜的波動，刺激毛細胞而感音。這種方式主要發生於接受頻率高於800Hz 的聲音時。
（二）平衡
人體正常的平衡功能需要依靠深感覺、視覺和前庭功能的互相協調來完成，其中以正常的前庭功能為最主要。前庭功能包括半規管、球囊及橢圓囊的功能。神經末梢分布在前庭器上的感覺神經元的中樞突到達前庭神經核後，通過各種神經傳導束與眼肌和全身的運動肌肉發生廣泛的神經聯係。當前庭器受到刺激時通過這種聯係發生一係列的神經反射，而維持正常的平衡功能。
1.半規管 主要感受正負角加速度的刺激。當頭位處於靜止狀態時，脊帽兩側的液壓相等，壺腹脊帽處於中間位置。在正或負加速度的作用下，膜性半規管內的內淋巴因慣性作用產生逆旋轉方向或者順旋轉方向的流動。故壺腹脊帽可隨內淋巴的流動而傾斜位移，繼之使埋於脊帽內的毛細胞纖毛傾斜位移而刺激毛細胞，實現機械-電轉換功能。
2.橢圓囊和球囊 主要功能是感受正負直線加速度運動的刺激，由此引起位置感覺、反射性地產生眼球運動以及體位調節運動等，維持人體靜平衡。
（三）咽鼓管的生理
咽鼓管的主要功能是：①保持鼓膜內外的氣壓平衡。②咽鼓管黏膜上皮為複層纖毛柱狀上皮，與中耳黏膜的纖毛柱狀上皮相連續，纖毛的運動方向向鼻咽部，可將鼓室內的分泌物排出到鼻咽部。另外，軟骨部常呈閉合狀態，加之軟骨部黏膜呈皺褶狀，可以防止分泌物進入鼓室。
小兒的咽鼓管短而寬，且接近水平，故小兒上呼吸道感染時易經咽鼓管引起中耳炎。
第二節 鼻、鼻竇的應用解剖及生理
學習目標
說出鼻、鼻腔、鼻竇中重要解剖結構，尤其是鼻腔外側壁的結構和各鼻竇自然開口位置；闡述鼻腔黏膜分區及生理功能；簡述鼻及鼻竇的血管、神經及淋巴。
一、鼻及鼻竇的應用解剖
鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇3部分構成。
（一）外鼻
外鼻位於麵部中央，由骨、軟骨構成支架，外覆軟組織和皮膚，略似錐體形。由鼻根鼻尖、鼻梁、鼻翼、前鼻孔和鼻小柱等幾個部分組成。鼻翼和麵頰相交處的淺溝為鼻唇溝，麵神經功能異常時此溝可變淺或消失。
1.外鼻支架 由骨性及軟骨性支架構成。骨性支架由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突和齶突組成。鼻骨左右成對，中線相接，上接額骨鼻突，兩側與上頜骨額突相連。鼻骨上窄厚，而下寬薄，易受傷骨折。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣及上頜骨齶突遊離緣共同構成梨狀孔。外鼻軟骨支架由鼻中隔軟骨、側鼻軟骨、大翼軟骨等組成。各軟骨之間為結締組織所聯係。大翼軟骨左、右各一，底麵呈馬蹄形，各有內外兩腳，外側腳構成鼻翼的支架，兩內側腳夾鼻中隔軟骨的前下構成鼻小柱的主要支架。
2.皮肢 鼻根和鼻背部皮膚薄而鬆弛，而鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密，並富有皮脂腺、汗腺，為鼻部癤腫和酒渣鼻的好發部位。
3.動脈 外鼻動脈血供主要有鼻背動脈。
4.靜脈 外鼻的靜脈經內眥靜脈及麵靜脈彙入頸內、頸外靜脈。內眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最後彙入顱內海綿竇。麵靜脈無瓣膜，鼻或上唇處的癤腫處理不當或隨意擠壓，可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重的顱內並發症。
5.淋巴回流 外鼻的淋巴主要注人下領下淋巴結和腮腺淋巴結。
6.神經 運動神經為麵神經。感覺神經為三叉神經第1支（眼神經）的篩前神經、滑車上神經、滑車下神經，以及三叉神經第2支（上頜神經）的眶下神經支配。
（二）鼻腔
鼻腔為一頂窄底寬的狹長腔隙，前起自前鼻孔，後止於後鼻孔，與鼻咽部相通。由鼻中隔分隔為左右兩腔，每側鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔兩部分。
1.鼻前庭 位於鼻腔最前部，由皮膚覆蓋，富有皮脂腺和汗腺，並長有鼻毛。鼻前庭皮膚與固有鼻腔黏膜交界處稱為鼻閾。
2.固有鼻腔 簡稱鼻腔，前起自鼻閾，後止於後鼻孔，有內、外、頂、底4壁。