第二節體相觀的診療經驗
《素問五運行大論篇》指出:“天地動靜,五行遷複,雖鬼臾區其上候而已,猶不能遍明。夫變化之用,天垂象,地成形,七曜緯虛,五行麗地。地者,所以載生成之形類也。虛者,所以列應天之精氣也。形精之動,猶根本之與枝葉也。仰觀其象,雖遠可知也。”
《素問寶命全形論篇》又說:“夫人生於地,懸命於天,天地合氣,命之曰人。人能應四時者,天地為之父母,知萬物者,謂之天子。天有陰陽,人有十二節;天有寒暑,人有虛實。能經天地陰陽之化者,不失四時;知十二節之理者,聖智不能欺也;能存八動之變者,五勝更立;能達虛實之數者,獨出獨入,眩吟至微,秋毫在目,人生有形,不離陰陽。”
《靈樞經壽夭剛柔》黃帝問於少師曰:餘聞人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽,願聞其方。少師答曰:陰中有陰,陽中有陽,審知陰陽,刺之有方,得病所始,刺之有理,謹度病端,與時相應,內合於五髒六腑,外合於筋骨皮膚。是故內有陰陽,外亦有陰陽。
中醫學術思想是受道家思想指導的。道學的天人相應觀,也是中醫的人體生命科學觀。常萬雲醫師在道教、中醫的天人相應觀和整體觀指導下,在臨床中十分重視體相觀察。也即《醫宗金鑒正骨心法要旨》所論:“故必素知體相,識其部位。”從望診觀察病員的形體、肢體的動靜相貌,對傷員的寒熱虛實、損傷程度、預後做出診斷。主要的經驗有以下幾方麵。
一、察步患、知傷病
常萬雲醫師臨證十分注重觀察病人的步態。當病人一進人診室,他即密切注意患者步行的姿勢,如果是扶腰跛行,多為腰椎間盤突出症;如果是駝背慢步,多為強直性脊柱炎;如果是別人攙扶,或單腳跳躍進診室者,多為不能著地的下肢外傷;扶杖跛行的中年人,多為股骨頭壞死;步履蹣跚的肥胖中老年婦女,多為膝關節骨性關節炎等等。
二、察肢體形態而知骨折脫位
常萬雲醫師診斷創傷性骨折,多是先觀察肢體外傷後之動態,得出初步印象後,再進行體檢及影像協診。
肢體外傷後的動態,反映肢體受傷的外力方向、大小,受傷後骨折脫位的移位傾向。常醫師十分強調臨床醫師不能依賴X線照片。他認為,X線片是靜止的,不是動態的,隻能看到骨折移位程度。對骨折後肢體移位的方向,X線片是局部的,很難分清是內旋或外旋、內收或外展;如果結合觀察肢體外觀,就能看清其移位方向了。例如:
肩部外傷,患者自托前臂者,多為肩關節脫位;如患者自己抱托上臂和肘者,多為骨折。
小兒上肢外傷,自托前臂,而肘部腫脹,多為肱骨髁上骨折。此類骨折,複位後如果前臂仍旋前者,多為旋轉移位未糾正。
成年人肘關節脫位,有明顯的肘部畸形,如是前臂骨折,手掌自然向前旋這主要是旋前移位;如是掌心向上的自然位,骨折多旋後移位。前者多見於尺橈骨雙骨折或蓋氏骨折,後者多見於孟氏骨折。
老年人腕部跌傷腫痛,呈刀叉畸形,多是橈骨遠端伸直型骨折。
下肢骨折,常醫師注重觀察膝、足掌的方向:如果足掌內收,骨折多為內旋移位;足掌外翻,骨折多為外旋移位。
如為髓部損傷,下肢外翻者為外翻移位,脫位多為後脫位;如下肢內旋者,骨折多為內收,或內旋或嵌插移位;如是脫位則為閉孔下型。