十一、胸痛
1．原因
①胸壁疾病。其特點為疼痛部位固定，局部有壓痛。
②心髒與大血管疾病：如心絞痛、急性心肌梗死、心肌病、胸至動脈瘤等。
③呼吸係統疾病。如胸膜炎。自發性氣胸、肺癌等。
④縱隔疾病。如縱隔炎、縱隔腫瘤等。
⑤其他。如食管炎、食管裂孔疝、肝膿腫、脾梗死等。
2．臨床表現
因病因不同而各具特點，如胸壁的炎症性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現；帶狀瘡疹不超過體表中線，呈刀割樣痛或灼痛；心絞痛常呈絞窄性痛並有窒息感；幹性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛；肺癌常有胸部悶痛；食管及縱隔病變，胸痛多見胸骨後等。
3．臨床意義
對以胸痛為主訴而就醫的患者，應詳細詢問病史，尤應注意上述的發病年齡、胸痛部位、胸痛性質以及胸痛的誘發和緩解因素，同時應當詢問與胸痛所伴隨的其他臨床症狀，如胸痛伴吞咽困難者提示食管疾病(如反流性食管炎)；胸痛伴有咳嗽或咯血者提示為肺部疾病，可能為肺炎、肺結核或肺癌；胸痛伴呼吸困難者提示肺部較大麵積病變，如大葉性肺炎或自發性氣胸、滲出性胸膜炎以及過度換氣綜合征等。
十二、呼吸困難
1．原因
①呼吸器官疾病。包括肺髒疾病(如肺炎、肺瘀血、肺水腫等)、呼吸道梗塞、神經肌肉疾病(如重症肌無力等)、胸廓活動障礙(如胸廓畸形)、膈肌運動受限等。
②心髒病。各種原因導致的重度心功能不全。
③中毒。如尿毒症、糖尿病酮中毒、嗎啡中毒等。
④血液病。如重度貧血等。
⑤神經精神性因素。如缺氧、二氧化碳瀦留、癔病等。
2．臨床常見類型與特點
根據臨床症狀及發生機製，可將呼吸困難分為以下幾種類型：
(1)肺源性呼吸困難
係呼吸係統疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧和／或二氧化碳瀦留。臨床上分為二種類型：
①吸氣性呼吸困難：特點是吸氣費力，重者由於呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”，常伴有幹咳及高調吸氣性喉鳴。
②呼氣性呼吸困難：特點是呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢，常伴有哮鳴音。
③混合性呼吸困難：特點是吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。
(2)心源性呼吸困難
主要由左心和／或右心衰竭引起，兩者發生機製不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。
①左心衰竭：左心衰竭所致呼吸困難的特點是活動時出現或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。因坐位時下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度；同時坐位時膈位置降低，運動加強，肺活量可增加10％一30％，因此病情較重病人，常被迫采取端坐呼吸體位。
②右心衰竭：臨床上主要見於慢性肺心病。
③中毒性呼吸困難：在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和腎小管性酸中毒時，血中酸性代謝產物增多，強烈刺激呼吸中樞，出現深而規則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。急性感染和急性傳染病時，體溫升高及毒性代謝產物的影響，刺激呼吸中樞，使呼吸頻率增加。
④血源性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血症或硫化血紅蛋白血症等，因紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸變快，同時心率加速。大出血或休克時，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。
3．臨床意義
呼吸困難的伴隨症狀對於病因診斷具有較大價值：
①發作性呼吸困難伴有哮鳴音：見於支氣管哮喘、心源性哮喘；
②驟然發生的嚴重呼吸困難：見於急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發性氣胸等；
③呼吸困難伴一側胸痛：見於大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、自發性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等；
④呼吸困難伴發熱：見於肺炎、肺膿腫、肺結核、胸膜炎、急性心包炎、神經係統疾病(炎症、出血)、咽後壁膿腫等；
⑤呼吸困難伴有咳嗽、膿痰，伴大量泡沫樣痰；
⑥呼吸困難伴昏迷：見於腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。
十三、水腫
1．常見原因與臨床表現
(1)全身性水腫
①心原性水腫：主要是右心功能不全的表現，發生機製是有效循環血量減少，腎血液量減少，繼發醛固酮增多，引起鈉水瀦留及靜脈壓增高，主要表現為頸靜脈怒張，肝腫大、水腫甚至胸、腹水等。
②腎原性水腫：主要由於大量蛋白尿所致低蛋白血症或其他炎症性原因，導致循環。
2．心界變化及臨床意義
當發現心濁音界變化時，應考慮心髒本身病變還是心外因素的影響。
①心髒移位：大量胸水、氣胸可使心界移向健側；胸膜增厚、肺不張可使心界移向病側；大量腹水、腹腔巨大腫瘤等可使心髒橫位，心界向左側擴大。
②左心室增大：心濁音界向左下擴大，心界呈靴形，見於主動脈瓣病變或高血壓性心髒病。
③右心室增大：顯著增大時心界向左側增大，見於肺心病、二尖瓣狹窄。
④左心房增大或合並肺動脈段擴大：心腰消失，心界呈梨形，見於二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型心髒。
⑤心包積液：心界向兩側擴大且隨體位改變，坐位時呈燒瓶狀，臥位時心底部濁音區增寬，為心包積液的特征性體征。
十四、頸靜脈怒張
1．常見原因
多由於靜脈壓增高引起，見於右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液和上腔靜脈綜合征。
2．臨床表現
臥位時充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的2／3處，或立位與坐位時可見明顯靜脈充盈。
十五、心前區震顫
1．原因
常見於某些產生高速分流的先天性心髒病如室間隔缺損、動脈導管未閉及心髒瓣膜狹窄性疾病，瓣膜關閉不全時震顫較少見。
2．產生機製
是血流經狹窄的瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位時產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。
3．臨床意義
(1)發生於收縮期的震顫
①發生於胸骨右緣第2肋間，常見於主動脈瓣狹窄。②發生於胸骨左緣第2肋間，常見於肺動脈瓣狹窄。③發生於胸骨左緣3。4肋間，常見於室間隔缺損。
(2)發生於舒張期的震顫
發生於心尖部，常見於二尖瓣狹窄。
(3)連續性震顫
發生於胸骨左緣第二肋間，常見於動脈導管未閉。
十六、正常心音
1．心音組成
有四個，按出現的先後命名為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)、第四心音(S4)。
2．產生機製
①S1。主要由於心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。
②S2。主要由於心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜振動而產
生。
③S3。由於心室快速充盈時，血流衝擊心室壁振動所致。
④S4。與心房收縮有關，音很弱，常聽不到。
3．聽診特點
①S1。音頻較低，強度較響，性質較鈍，曆時較長，與心尖搏動同時出現，心尖部聽診最清晰。
②S2。音調較高，強度較S1為低，性質較S1清脆，曆時較短，在心尖搏動之後出現，心底部聽診最清楚。
③S3。音調低，強度弱，性質重濁而低鈍，持續時間短，心尖部及其內上方聽診較清晰，一般在呼吸末較清晰。
④S4。低調，沉濁，很弱，在S1之前，聽診部位在心尖部及其內側。
十七、第二心音分裂
第二心音分裂臨床較常見，可有下列情況：
①生理性分裂：深吸氣時出現分裂，青少年常見。
②通常分裂：吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯。可出現於右室排血時間延長的情況和左室射血時間縮短的情況。
③固定分裂：分裂的第二心音不受吸氣、呼氣的影響，分裂的兩個成分時距較固定，可出現於房間隔缺損。
④反常分裂：分裂的第二心音以呼氣時更加明顯。可出現於完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。
十八、額外心音
1.常見原因
血量減少，繼發性醛固酮增多症導致鈉、水瀦留，表現為晨間起床時常有眼瞼與顏麵水腫，以後發展為全身性水腫。