(4)黃疸
①如伴右上腹絞痛、寒戰發熱而嘔血者，可能為肝膽疾病；②如發熱又有全身皮膚黏膜出血傾向者，多為感染性疾病。
(5)皮膚黏膜出血
常由血液係統疾病引起。
(6)其他
如嘔血發生在劇烈嘔吐後，常提示食管賁門黏膜撕裂。
4．食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂嘔血的區別
(1)食管靜脈曲張破裂嘔血
多由進食較硬或粗糙的食物而誘發，量大且出血急、多為鮮紅色。
(2)非食管靜脈曲張破裂出血
如發生於食管、賁門，顏色一般呈鮮紅色，量較小，易止血；如發生於胃、十二指腸，一般呈咖啡色，如量較大，也可呈暗紅色。
二十五、蜘蛛痣
皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱蜘蛛痣。多出現於上腔靜脈分區內，如麵、頸、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直徑可由帽針頭大到數厘米以上，檢查時用棉簽或火柴杆壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管網消退，壓力去除後又複出現。蜘蛛痣的出現與肝髒對雌激素的滅活作用減弱有關。常見於急慢性肝炎、肝硬化。
二十六、黃疸
1．正常膽紅素的代謝。
2.分類
按發生機理可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸。
3．鑒別診斷
應根據病史、臨床表現、實驗室檢查和特殊檢查法得到的結果，進行綜合分析，利於得到正確的診斷。
4．實驗室及其他檢查
①實驗室檢查。如肝功能試驗、血清直接與間接膽紅素的測定、尿中膽紅素定性試驗、尿中尿膽原與糞便中糞膽素的測定等。
②其他檢查。包括B超檢查、X線檢查、十二指腸引流、放射性核素肝掃描、胰膽管逆行造影、經皮肝穿刺膽道造影和CT等。
二十七、腹水
1．病因
有心血管係統疾病(如充血性心衰)、肝膽疾病(如各種肝硬化)、門脈疾病(如門脈血栓)、腎髒疾病(如腎病綜合征)、腹膜疾病(如各種腹膜炎)、營養不良和淋巴係統疾病(如絲蟲病)等。
2．發生機製
多由於相關疾病導致液體靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降及淋巴循環受阻所致。
3．診斷方法和步驟
①根據查體、B超甚至CT確定是否有腹水。
②依據病史、體征、實驗室檢查及特殊檢查做出初步診斷。
4．鑒別診斷
①肝硬化。有肝炎或其他肝病病史，肝功能減退、門脈高壓表現。
②結核性腹膜炎。青年女性多見，多有其他結核病狀及結核中毒症狀，同時伴有腹痛、腹瀉症狀。
③縮窄性心包炎。同時有心悸、胸悶、頸靜脈怒張等症狀。
④柏查綜合征。一般有肝大、腹水較頑固、肝功能損害不重，彩超可見肝靜脈或下腔靜脈狹窄或血栓。
⑤癌性腹水。多為血性，介於滲出液和漏出液之間，腹部常有壓痛和輕度肌緊張。
二十八、肝大
1．概念
正常肝髒在肋緣下l~2cm以內，劍下肝下緣一般在3cm以內或不超過腹上角頂至臍連線的中上1／3交界處，超過上述標準即是肝腫大。
2．病因和機製
①感染。如病毒性肝炎，主要是由於肝髒充血、水腫、炎細胞浸潤所致。
②肝硬化。早期多表現為肝腫大，與再生結節形成、脂肪浸潤有關。
③淤血。充血性心力衰竭、心包炎等，肝髒的淤血都是導致腫大的原因。
④腫瘤。如原發性肝癌、肝轉移癌等均可導致肝腫大。
⑤代謝異常。如脂肪肝、肝豆狀核變性等。
3．臨床表現
①肝腫大的程度：輕度腫大見於病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；中度腫大見於細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等；重度腫大則見於肝癌、血吸蟲病、原發性膽汁性肝硬化和多囊肝等。
②肝髒的質地：質軟如指壓口唇的硬度，見於急性肝炎等；質中如指壓鼻尖的硬度，見於慢性肝炎等；質硬如指壓骨板和石塊的硬度，見於肝癌。
③肝髒的表麵情況：炎症性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表麵光滑；肝癌、結節性肝硬化、肝囊腫表麵多呈結節狀甚至凹凸不平。
④肝髒觸痛：見於急性、亞急性的炎症性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見於肝濃腫、肝癌。
⑤伴隨症狀和體征：伴隨症狀對肝大的鑒別頗為重要。如伴寒戰、高熱者，見於肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝髒等。
4．診斷方法
常根據病史、體征、實驗室檢查和特殊檢查，做出診斷。
5．鑒別診斷
①肝炎。常有厭食、乏力、體溫改變等，實驗室檢查肝功異常。
②肝硬化。雖腫大但觸之質較硬，結合B超一般可明確診斷。
③肝髒腫瘤。也有質地變硬，多有AFP異常，結合病史、體征及特殊檢查如超聲波檢查和CT，一般可做出診斷。
④肝膿腫。常有明顯全身症狀，並有肝區壓痛、叩痛等，B超引導下可穿刺抽膿。
⑤代謝性疾病。如肝豆狀核變性和血色病，做相關檢查可明確診斷。
二十九、淋巴結腫大
1．正常淋巴結。
2，淋巴結腫大的常見原因
①感染。如淋巴結炎、淋巴結結核等。
②腫瘤。如白血病、轉移瘤等。
③變態反應和結締組織病。如係統性紅斑狼瘡。
3．淺表淋巴結的觸診
①觸診方法。滑動觸診法。
②觸診順序。耳前、耳後、乳突區、枕骨下區、頸後三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胸窩等。
4．臨床意義
淋巴結腫大是一種常見的臨床體征，淋巴結腫大的部位、特點及伴隨的症狀和其他體征對疾病的診斷具有重要作用。
三十、紫癜
1．概念
皮膚或黏膜下出血直徑約3～5mm者為紫癜。
2．常見原因
常見於造血係統疾患、某些血管損害的疾病、重症感染，還有工業毒物及藥物中毒等。
3．紫癜的特點
①紫癜。在皮膚上出現的紅色或暗紅色斑點，壓之不褪色，不高出皮膚表麵。
②充血性皮疹。在皮疹的基礎上有充血現象，常高於皮膚表麵，按壓之會褪色，愈後可有皮膚脫屑。
4．伴隨症狀與體征
伴發熱者應想到有敗血症的可能；伴嚴重貧血或肝、脾、淋巴結腫大者應考慮血液係統疾病；伴黃疸者提示肝膽疾病及惡性組織細胞病；伴牙齦腫脹、出血和毛囊周圍出血提示維生素c缺乏性紫癜；唇、舌、鼻腔、麵部、手指、手背等部位有毛細血管擴張者，提示遺傳性毛細血管擴張症；雙下肢對稱性紫癜伴蕁麻疹者，首先考慮過敏性紫癜；伴脾大者提示脾功能亢進；伴休克或其他部位廣泛而嚴重出血者，提示DIC；伴關節腔出血者提示血友病。
三十一、脾大
1．正常人脾髒濁音區的部位
叩診脾髒，正常人濁音區位於左側腋中線第9肋與第11肋之間，約4~7cm，前方不超過腋前線。
2．原因
①感染性脾大。如病毒性肝炎、傷寒、粟粒性結核、瘧疾等。
②非感染性脾大。如慢性充血性心力衰竭、白血病、脾囊腫等。
3．脾大分度標準
①輕度。深吸氣時，脾髒在肋下不超過3cm者。
②中度。深吸氣時，脾髒在肋下自3cm至臍水平線者。
③重度。深吸氣時，脾髒在肋下超過臍水平線以下者。
4．測量方法
①“l”線。也叫甲乙線，為左鎖骨中線上測量左肋弓緣至脾髒下緣間的距離。
②“2”線。也叫甲丙線，為左鎖骨中線與左肋弓交點到最遠脾尖之間的距離。
③“3”線。也叫丁戊線，為脾右緣到正中線的距離。
當脾輕度腫大時可僅用l線，如腫大明顯，加測“2”，“3”線。
三十二、排尿異常
1．尿量異常
①多尿。每日尿量大於2500IIll為多尿，腎小管功能不全、糖尿病等均會出現多尿。
②少尿和無尿。每日尿量少於400ml或少於l7ml／h稱為少尿；尿量每日少於lOOml稱為無尿。如循環血量急劇減少、急性腎小管壞死、急性腎炎等會表現少尿或無尿。
2．夜尿增多
①定義。夜尿量超過白天尿量或夜間尿量持續超過750ml稱為夜尿增多。
②臨床意義。除精神性夜尿外，一般表明腎濃縮功能減退及腎髒疾病的慢性進展。